Практическое использование энергии и осложнения её применения в хирургии

Проф. Фёдоров И.В.

Казанская государственная медицинская академия

Подавляющее большинство хирургических операций в современном мире производят с использованием различного вида энергий, необходимых для рассечения, коагуляции, диссекации или фульгурации тканей. Несмотря на то, что применяются разные виды энергии, включая высокочастотную энергию, ультразвук, лазер, аргон, высокочастотные волны или радиоволны, фундоментальные принципы, приводящие к разрушению тканей и гемостазу, едины – они основаны на нагревании. Процесс денатурации тканей начинается с необратимой агрегации макромолекул и спиралей коллагена примерно при 60°С. Денатурация белков, приводящая к коагуляции,  происходит при 70-80°С. Далее, нагрев до 90°приводит к дегидратации и диссикации. В районе 100° внутриклеточная вода вскипает, клетки испаряются и происходит резание тканей. Окончательно карбонизация тканей происходит при 200°С [1]. В настоящее время отсутствует стандартная программа обучения хирургов включающая физику, безопасность использования и возможные осложнения применения энергий. Последние исследования [2] показали, что многие хирурги имеют пробелы в знаниях касательно безопасности применяемых энергетических устройств. Общество Американских эндоскопических хирургов организовало программу Фундаментального использования хирургической энергии для развития образовательных курсов, которые включают теоретический и рукотворный подход к использованию энергий в операционной. В первую очередь это касается возгораний в операционной, повреждений пациента или хирурга/персонала. Цель работы – суммировать результаты использования основных видов энергии в лапароскопии, обсудить их преимущества и недостатки.

Методы

Обзор касается физики,  показаний, результатов, осложнений и их сравнения при различных видах энергии в хирургии. Преимущество отдано исследованию человека и лапароскопическим процедурам. Однако, работы, включающие операции на  животных (как in vivo, так и in vitro) и открытые операции, также были рассмотрены. Приоритет отдан публикациям последних лет в области новейших технологий на территории США.

Электрохирургия

Электрохирургия (ЭХ) была описана Dr. William T. Bovie in the 1920s [3]. В 50-е годы первый биполярный блок был сконструирован доктором Leonard Malis, где были использованы два электрода - для сжатия и манипулирования тканями.

Механизм ЭХ

В электрохирургии тепло генерируется в тканях движением радиочастотного (РЧ) электрического тока, отличного от электрокаутера, где тепло передаётся напрямую от инструмента к тканям. Использование высокочастотного тока (вольтаж 300-500 кГц) исключает нервно-мышечную стимуляцию, которая прекращается выше 100 кГц. Когда РЧ энергия концентрируется на малой площади тканей, высокая концентрация тока нагревает ткани, что приводит к различным эффектам, включая коагуляцию, дессикацию, дегидратацию и карбонизацию.

РЧ энергия может быть приложена к тканям через любой моно- или биполярный инструмент. При монополярном воздействии электрическая дуга замыкается между электродом хирурга и пассивным (возвратным) электродом, прикреплённым к телу больного. Активный электрод может иметь любую форму (шарик, крючок, лопатка) с острым или тупым краем. Острый инструмент увеличивает плотность тока, его используют для резания. Тупой инструмент – для коагуляции. В биполярной хирургии оба электрода находятся в одном инструменте и электрическая дуга замыкается между его браншами. Биполярный инструмент, как правило, представлен зажимом или захватом. Так как в биполярной хирургии ток преодолевает малое расстояние между электродами, электрическое напряжение невелико, что благоприятно для остановки кровотечений. Биполярная хирургия более пригодна для коагуляции, чем для резания. Форма сигнала, подаваемая генератором, обеспечивает различный режим воздействия. Монополярный ток позволяет коагулировать сосуды диаметром не более 2мм [4]. 

Осложнения электрохирургии

Электрохирургию на сегодня используют в 80% операционных мира. Ежегодно в США ожоги в результате неверного использования этой энергии происходят у 40 000 больных, чаще в результате монополярного воздействия. По искам за эти повреждения больным выплачивают $600 миллионов в год [5]. Описаны случаи возгорания газа, применяемого, как правило, для анестезии. Причиной осложнений могут быть такие устройства, как кардиостимулятор и дефибриллятор [6]. Металлические инструменты или импланты, которые встречаются на пути тока, могут создавать альтернативный путь его движения и приводить к повреждениям в нежелательных областях. Другой вариант – повреждение изоляции [7], прямой или емкостной пробой. Повреждение изоляции возможно при многократном использовании инструментов, повторной стерилизации, высокой интенсивности тока, протекающего через проводник. Дефект изоляции нередко бывает чрезвычайно мал и не может быть обнаружен визуально [8]. Прямой пробой возникает, когда активный электрод умышленно или неумышленно касается другого инструмента или лапароскопа, контактирующего с тканями. Хотя прохождение тока через тело больного исключено при биполярном воздействии, повреждение окружающих тканей вполне возможно [9]. Осложнения могут проявиться во время и после операции, в зависимости от вида процедуры [10-22].

Показания и противопоказания к электрохирургии

Электрохирургия даёт много термальных повреждений, при том она – наиболее популярная техника в лапароскопии. монополярное воздействие более опасно, хотя и биполярный инструмент может привести к  термальным осложнениям [11]. Биполярный ток даёт наименьшее число термальных повреждений из всех видов применяемой в лапароскопии энергии [11, 12, 23] . Биполярная электрохирургия требует меньше времени для диссекции, обеспечивает лучшее качество закупорки сосудов, сопровождается меньшей кровопотерей и числом конверсий, а также дешевле, чем монополярная электрохирургия [24-27]. Во многих исследованиях показано, что биполярное воздействие предпочтительнее других видов энергии [26, 28-31]. Поэтому биполярная электрохирургия во многом универсальна для большинства электрохирургических процедур. Монополярная хирургия может быть использована при более простых хирургических операциях, причём только тогда, когда адекватный уход за инструментами может быть гарантирован. Например, для рассечения кожи перед введением эндохирургических инструментов. При соблюдении  правил и мер предосторожности электрохирургия может быть использована с полной уверенностью в её безопасности.

Ультразвуковая энергия

Использование ультразвука в медицине восходит к 1960, когда при его помощи лечили болезнь Миньера. Его стали  использовать для рассечения и коагуляции тканей в конце 80-х, когда Amaral JF [32,33] популяризировал технику, применив её при 200 лапароскопических холецистэктомиях (ЛХЭ).

Механизм ультразвукового воздействия

Основной принцип действия ультразвуковых инструментов, как ультразвуковой скальпель, состоит в использовании низкочастотной механической вибрации (в диапазоне 20-60 кГц) наконечника инструмента или лезвия для рассечения тканей и коагуляции [34]. Механическая вибрация, передаваемая тканям при контакте, индуцирует денатурацию белка, разрушение водородных связей внутри клетки [35]. Механическая вибрация, вызванная пьезоэлектрическим преобразователем,  встроенным в инструмент, преобразует электрическую энергию в механическую вибрацию, реализуемую на его кончике для резания и коагуляции тканей [36].

В общем, резание или коагуляция при ультразвуке зависят от нескольких факторов, таких как давление сжатия, форма лезвия, контактирующего с тканями и заданные показатели генератора [37]. Большое преимущество ультразвука состоит в том, что он продуцирует меньше тепла в сравнении с другими видами энергии (менее 80°С в сравнении со 100°С в электрохирургии), что уменьшает риск термальных повреждений [38]. По этой же причине площадь ожога также становится меньше. Отсутствие задымления при работе с ультразвуком обеспечивает хорошую визуализацию при эндоскопических/лапароскопических процедурах. Ультразвук не передаёт активный ток в ткани, тес самым исключая риск электрического шока.

Осложнения ультразвука

Не так много осложнений было описано при использовании гармонического скальпеля в лапароскопии. Общий недостаток ультразвука – медленная коагуляция в сравнении с электрохирургией, изменение частоты или импеданса самих хирургических систем, обусловленное усталостью инструмента, подъём температуры, необходимость избыточного давления или неверное использование. Ультразвук вызывает распыление жидкости, что может создавать преходящий туман. Однако, общее время препаровки тканей оказывается короче при использовании ультразвукового скальпеля после преодоления «кривой обучения» [39]. Во многих исследованиях было показано, что ультразвуковое воздействие не так эффективно в плане пломбировки крупных сосудов [26, 40, 41, 43]. В частности – плотных сосудов диаметром более 3мм [42]. Kadesky et al. [40]  показали, что хотя и не было видимых на взгляд повреждений, по ходу диссекции в эксперименте на свиньях при использовании ультразвука, гистологическое исследование обнаружило серьёзные повреждения различных структур. Осложнения ультразвука в лапароскопии включали в себя повреждение сигмовидной кишки [44], послеоперационное кровотечение [45, 46], ишемические поражения [28].

Показания и противопоказания для ультразвука

Основной вывод большинства исследований сторонников ультразвука состоит в том, что минимальное термальное распространение приводит к минимальным термальным повреждениям. Однако, есть сообщения, опровергающие заявления касательно достоверности измерения температуры ткани рядом с кончиком инструмента. Emam and Cuschieri [47] показали, что большая мощность ультразвуковой установки (Ultracision и Autosonix) даёт значительное термальное распространение (до 25,7мм) и высокую температуру (140°С на расстоянии 10мм) в эксперименте на свиньях. Kinoshita et al. [48] показали, что температура (150°С) и термальное распространение (10мм) при ультразвуке значительно меньше, чем в электрохирургии (350°С и 22мм соответственно) - на сосудах свиньи при резании и коагуляции. Есть много сообщений об успешном применении ультразвука в лапароскопии, включая гинекологию [49-52], ЛХЭ [53-55], аппендэктомию [56], миомэктомию [57,58], колопроктологию [59], сальпингэктомию [60] и лапароскопическое лечение внематочной беременности [61]. Ультразвуковой скальпель (Harmonic ACE) также успешно используется для обработки сосудов лёгкого при его видеоассистированной резекции [62]. Хотя эффективность метода доказана в гинекологии, это не подходящий метод для реконстуктивной хирургии бесплодия из-за кавитационного эффекта [51]. Jans­sen et al. [55] показали, что при ЛХЭ кривая обучения при использовании ультразвука значительно короче в сравнении с электрохирургией. В целом можно сказать. что ультразвука больше преимуществ, чем недостатков. Вероятно, роль этого метода в хирургии будет возрастать [63].

Лазер

Первое сообщение об использовании лазера в лапароскопии относят к 1979 [64], регулярное использование лазера началось с 1982 [65]. Лазер быстро получил широкое распространение в медицине, начиная со сложных косметических операций и вплоть до лечения фибрилляций предсердий [66, 67]. Сегодня его применяют более в гинекологии.

Механизм воздействия

Лазер вырабатывает тепло благодаря сфокусированному лучу света. В лазерной системе электромагнитные или оптические волны, многократно усиленные оптическим резонатором, выходят в виде световых волн. Эта энергия поглощается тканями и проявляется в виде резания и коагуляции. В медицине используют лазер в диапазоне волн от инфракрасных до ультрафиолетовых [68, 69].

Осложнения

Недостатки лапароскопической лазерной хирургии включают высокую стоимость специфического оборудования, необходимость длительного обучения специфики лазера в лапароскопии, риск воспламенения горючих материалов и увеличение продолжительности операции. Одним из наиболее существенных осложнений лазера признана газовая эмболия, которая может быть фатальной [70-81]. Из осложнений ЛХЭ возможно повреждение печёночной артерии с развитием аневризмы и гемобилии [82]. Описаны послеоперационные кровотечения. В обзоре на 2344 лазерных лапароскопических операций за 11 лет, Ewen et al. [83] сообщили о 9 серьёзных осложнениях, из которых 3 состояли во внутрибрюшном кровотечении, потребовавшем лапаротомии и одном случае тяжёлой эмфиземы при адгезиолизисе CO2 лазером.

  Показания и противопоказания к использованию лазера

Эффективность лазера в лапароскопии была показана в 1989, когда when Reddick et al. [84] выполнили 25 лазерных ЛХЭ в США без существенных осложнений. В лапароскопии лазер использую, как правило, в гинекологии, чаще для лечения бесплодия [85-90]. Также в косметологии и офтальмологии. В лапароскопии лазер заменил биполярные щипцы [91, 92]. Лазер применяют в эндохирургии ожирения с уменьшением послеоперационного дискомфорта, быстрым и не осложнённым выздоровлением. Осложнения лазерной лапароскопии включают в себя газовую эмболию, кровотечение и эмфизему [93].

Коагуляция в струе аргона - Argon beam coagulation (АВС)

Ward et al. [94]  первыми сообщили об использовании АВС в хирургии головы и шеи в 1989. В малоинвазивной хирургии первым свои наблюдения опубликовал Low et al. [95] в 1993. Многие исследователи сообщали как об эффективности, так и об опасности АВС и это хорошо документировано [96-98].

Механизм АВС

В электрохирургии высокочастотный ток применяют для прижигания и контроля за кровотечением. При АВС направленный пучок газа аргона оказывает сходное действие на ткани путём ионизации. Как и лазер, это бесконтактный метод, когда газ аргон, хороший проводник электричества, выступает в качестве транспортного средства для тока от инструмента к тканям. АВС происходит быстрее, чем обычная коагуляция и обеспечивает большую равномерность воздействия, которое более поверхностно и меньше повреждает ткани. При этом образуется меньше дыма, чем при использовании обычной системы. Так как аргон имеет высокую плотность, струя газа удаляет кровь с коагулируемой поверхности, сама коагуляция становится более эффективной с образованием меньшего струпа [99]. АВС система обычно связана с электрохирургическим генератором, где газ аргон освобождается с кончика инструмента для обеспечения гемостаза.

Осложнения АВС

Наибольшее ограничение использование АВС системы – потенциальная опасность газовой эмболии. Многочисленные случаи остановки сердца описаны при использовании аргона из-за газовой эмболии по причине нерастворимости его в кровяном русле [97, 98, 100]. Встречаются и летальные исходы [101-103], в некоторых случаях больных удаётся спасти [104-108].

Показания и противопоказания к АВС

 Несмотря на риск, АВС продолжают использовать в хирургии [109-113]. Dowling et al. [114] сообщили, что АВС была наиболее эффективна в лечении травм селезенки в сравнении с традиционной техникой (ушивание, электрокоагуляция, пальцевое сдавление) в эксперименте на свиньях. Основные принципы безопасности при использовании АВС в лапароскопии состоят в следующем: (1) для предотвращения эмболии поток газа аргона должен быть как можно меньшим [115], (2) следует избегать контакта кончика инструмента с тканями, первый должен быть направлен под острым углом к последним [116]. В других исследованиях, где аргон сравнивали с традиционной хирургией [117] для лечения первичного спонтанного пневмоторакса при помощи видео-ассистированной торакоскопии, не было обнаружено значительных преимуществ АВС. Нерешенной проблемой остаются многочисленные случаи фатальной и нефатальной эмболии. Результат во многом зависит от квалификации и благоразумия хирурга.

Сравнительное исследование

Выбор вида энергии, применяемой в каждом конкретном случае, зависит от особенности процедуры [118-142]. Например, при ЛХЭ используют лазер, электрохирургию и ультразвук. Во многих работах авторы подробно не описывают вид энергии при ЛХЭ; другие параметры, как операционный койко-день, продолжительность операции, время восстановления после таких осложнений, как повреждение внепечёночных жёлчных протоков (ВЖП), желчеистечение, конверсия и другие несчастные случаи. Многое авторы считают, что ультразвук более эффективен, чем клипирование и электрохирургия, основываясь на продолжительности операции и частоту повреждений ВЖП. Huscher et al. [143] утверждает, что ультразвук менее опасен при диссекции вблизи жёлчных структур. Более того, он позволяет обработать как пузырный проток, так и артерию без дополнительного лигирования и клипирования. Относительно бескровное поле также позволяет различать анатомические структуры. Redwan et al. [144] полагают, что операция с ультразвуком короче, желчеистечение не наблюдается - ни большое, ни малое. Нет достоверных данных сравнения лазера и электрохирургии – по продолжительности операции и частоте повреждений информация  противоречива. То же самое можно сказать по поводу сопоставления лазера и ультразвука. Монополярная и биполярная электрохирургия дают сходное время продолжительности операции, хотя осложнений в первом случае больше.

Обсуждение

Сравнение данных литературы показывает, что в начале 90-х годов предпочтение в лапароскопии отдавали монополярной электрохирургии, тогда как биполярное воздействие и лазер использовали реже. Однако в последнее время, даже с появлением новых электрохирургических инструментов, предпочтение постепенно сдвигается в сторону ультразвуковой энергии, имеющей массу преимуществ в лапароскопии. Лазер при ЛХЭ применяют совсем редко, хотя в лапароскопии эндометриоза он по-прежнему популярен. АВС весьма эффективен для обеспечения гемостаза и, несмотря на высокую смертность и интраоперационные осложнения, его продолжают использовать.

Поиски оптимальной энергии для обеспечения гемостаза  с минимальным повреждением окружающих тканей и снижением риска для здоровья пациента продолжаются. Профилактика ранних и поздних осложнений по-прежнему актуальна. Каждая энергия имеет свои плюсы и минусы, для врача важно глубокое понимание физики процессов. Относительные недостатки и преимущества существующих видов энергии представлены в таблице 1.

Harrell et al. [145] упоминали, что при опросе 500 хирургов в 1993, 18% сообщили, что имели электрохирургические повреждения при лапароскопии и 54% слышали о таких осложнениях от коллег. Больше несчастных случаев наблюдали в раннюю эпоху лапароскопии, в последнее время смертность и число осложнений. Например, нежелательные последствия ЛХЭ, которые составляли 2-4% в 1994 [146], снизились до 0,4% в 2005 [147]. В таблице 2 представлены различные причины смерти, связанные с использованием энергии в лапароскопии. Многие исследования показали, что результат большинства эндоскопических процедур зависит от квалификации специалиста и его осведомлённости в области медицинского оборудования. Мнения хирургов о различных энергиях противоречивы: аппараты, высоко оцениваемые в одних исследованиях, подвергаются критике в других. Более того, аппараты, хорошо работающие в лаборатории, зачастую не проявляют свои преимущества в условиях реальной операционной. Поэтому необходима стандартизированная система подготовки хирургов в условиях клиники. Фундаментальное понимание того, как та или иная энергия работает в условиях операционной, какой эффект оказывает на ткани, чрезвычайно важно. Особое значение имеет соблюдение принципов безопасности для минимизации повреждений [148-162].

Заключение

В этом обзоре обсуждаются преимущества и недостатки различных энергий, применяемых в хирургии. Когда мы рассматриваем термальные повреждения, монополярная хирургия даёт их больше, чем ультразвук. Ультразвук обеспечивает лучшее заваривание малых сосудов, а электрохирургия – больших. АВС более эффективна на неровной поверхности, но она опасна газовой эмболией. Лазер очень дорог и на сегодня предназначен для гинекологических лапароскопических операций, хотя раньше его широко использовали и при ЛХЭ. Что касается продолжительности операции, то она наименьшая при использовании ультразвука. В плане смертности и осложнений наибольшее число нежелательных последствий наблюдают при использовании лазера и АВС, ими могут пользоваться лишь хирурги, хорошо владеющие этими технологиями. Электрохирургия наиболее популярна в лапароскопии, давно и хорошо знакома хирургам, повышение уровня её безопасности минимизирует частоту повреждений.

 Табл.1. Преимущества и недостатки различных видов энергии.

Преимущества

Недостатки

Монополярная электрохирургия

  1. Простое, лёгкое в использовании оборудование
  2. Дешевизна в сравнении с другими видами энергии
  3. Укорачивает время операции
  4. Лучший метод для рассечения кожи [156]
  5. Малое термальное распространение на окружающие ткани – 1,5-2мм [157].

 

 

  1. Возможно повреждение пациента при прямом и емкостном пробое. Пробой изоляции, дефекты в области пассивного (возвратного) электрода.
  2. Конфликт с водителем ритма и другой аппаратурой.
  3. Риск возгорания в операционной.
  4. Задымление.
  5. Высокая температура на кончике электрода, длительный период остывания до безопасной температуры в сравнении с другими видами энергии [12].

Биполярная электрохирургия

  1. Прохождение тока только через оперируемые ткани.
  2. Хорошо пломбирует сосуды.
  3. Задаёт единую температуру при работе с различными тканями разной толщины [10].
  4. Инструмент может иметь различную форму: ножницы, щипцы, зажим, ect.
  1. Операция продолжительнее, чем при использовании монополярной электрохирургии, воздействие не столь эффективно на сосудах малого диаметра.
  2. Зона термального поражения зависит от мощности прибора и квалификации пользователя – Ligasure даёт термальное поражение в интервале 0,6-6мм [26,41,162].
  3. Задымлённость значительная.

Ультразвуковая энергия

  1. Дым отсутствует, имеет место небольшой туман из-за кавитационного эффекта.
  2. Лучший метод для закупорки малых сосудов (до 2мм) [27, 41, 162].
  3. Обеспечивает лучшее качество заваривания на малых мощностях [157].
  4. Сокращает время операции
  1. Создаёт высокую температуру на кончике инструмента, что может привести к повреждению соседних тканей или органов при контакте с ними в момент включения [10].
  2. Продуцируемая температура обратно пропорциональна толщине ткани [10].
  3. Термальное поражение может доходить до 8,5мм [26].
  4. Воздействие неэффективно при диаметре сосудов более 2мм [26, 41].

Лазер

  1. Наиболее эффективен в гинекологии
  2. Рубец менее выражен в сравнении с другими видами энергии

 

  1. Очень дорог
  2. Риск возгорания
  3. В целом, увеличивает время операции
  4. Газовая эмболия может быть фатальной
  5. Одно из двух – точность или эффективность – должны быть принесены в жертву [163].

Коагуляция в струе аргона

  1. Наиболее эффективна для осуществления гемостаза при операциях, сопровождающихся большой кровопотерей [96, 109, 113].
  2. Ускоряет время коагуляции
  3. Струя аргона устраняет кровь и сгустки из операционного поля, коагулируемая поверхность становится однородной.
  4. Меньше дыма, чем при использовании обычной электрохирургии
  5. Термальное распространение стабильно (2-3мм) [145].
  1. Основной недостаток – опасность газовой эмболии, что связано с плохой растворимостью аргона в крови. Это может привести к остановке сердца и смерти [97, 98, 100].
  2. Используют только для коагуляции, но не для резания.

 

 

 

 

Табл.2. Летальные исходы при использовании энергии в эндохирургии.

Автор

Исходная энергия

Описание

Peterson et al. [20]

Electrosurgery

Смерть двух женщин в 1978 и 1979гг. из-за повреждения кишечника при лапароскопической стерилизации при помощи монополярной электрохирургии

Willson et al. [21]

Electrosurgery

Термальное повреждение толстой кишки вдали от операционного поля по ходу ЛХЭ

Curro et al. [119]

Harmonic Scalpel

Смерть двух больных (одна – от печёночной недостаточности, вторая – от сепсиса) после ЛХЭ в лечении цирроза печени. Причина скорее в неэффективности процедуры, чем в хирургическом осложнении.

Tellides et al. [81]

Laser

Смерть двух больных от эмболических сердечных и неврологических осложнений после бронхоскопии и использовании Nd:YAG-лазера для аблации опухоли.

Baggish et al. [70]

Laser

Смерть двух женщин от тромбоэмболии и сердечной недостаточности после внутриматочной хирургии с использованием Nd:YAG-лазера.

Challener et al. [71]

Laser

Смерть больной от газовой эмболии по ходу лазерной аблации эндометрия - Nd:YAG-лазер. Эмболия произошла во время проникновения сжатого воздуха в полость матки при повторной гистероскопии.

Yuan et al. [77]

Laser

Смерть больного от газовой эмболии при операции по поводу двухстороннего стеноза хоан - Nd:YAG-лазер.

Peachey et al. [75]

Laser

Смерть от газовой эмболии при резекции опухоли бронха - Nd:YAG-лазер.

Lang et al. [73]

Laser

Смерть от газовой эмболии при лечении интрабронхиальной карциномы - Nd:YAG-лазер.

Sezeur et al. [101]

ABC

Смерть 20-летнего мужчины при лапароскопической резекции селезенки по поводу кисты от газовой эмболии

ECRI report. [102]

ABC

Смерть от газовой эмболии на фоне повышенного внутрибрюшного давления по ходу ЛХЭ

Ousmane et al. [103]

ABC

Газовая эмболия при операции на печени

 

Литература:

  1. Wu M-P, Ou C-S, Chen S-L, Yen EYT, Rowbotham R (2000) Complications and recommended practices for electrosurgery in laparoscopy. Am J Surg 179(1):67-73
  2. Feldman L, Fuchshuber P, Jones D, Mischna J, Schwaitzberg S, Force FT (2012) Surgeons don’t know what they don’t know about the safe use of energy in surgery. Surg Endosc 26(10): 2735-2739. doi:10.1007/s00464-012-2263-y
  3. Cushing H, Bovie WT (1928) Electrosurgery as an aid to the removal of intracranial tumors. Surg Gynecol Obstet 47: 751-784
  4. Albert M, Ellis CN, Fleshman J, Margolin D, Ng PC, Podnos YD (2010) The effective use of the ENSEAL system in colo­rectal surgery
  5. Lee J (2002) Update on electrosurgery. Outpatient Surg 3(2)
  6. Govekar H, Robinson T, Varosy P, Girard G, Montero P, Dunn C et al (2012) Effect of monopolar radiofrequency energy on pacemaker function. Surg Endosc 26(10):2784-2788. doi:10.10 07/s00464-012-2279-3
  7. Montero P, Robinson T, Weaver J, Stiegmann G (2009) Insu­lation failure in laparoscopic instruments. Surg Endosc 24(2): 462-465. doi: 10.1007/s00464-009-0601-5
  8. Vancaillie TG (1998) Active electrode monitoring. Surg Endosc 12(8):1009-1012. doi:10.1007/s004649900769
  9. Valleylab. (1999) Basics of bipolar electrosurgery. Clin Inform Hotline News
  10. Kim F, Chammas M, Gewehr E, Morihisa M, Caldas F, Hay- acibara E et al (2008) Temperature safety profile of laparoscopic devices: harmonic ACE (ACE), Ligasure V(LV), and plasma trisector (PT). Surg Endosc 22(6):1464-1469
  11. Box GN, Lee HJ, Abraham JB, Deane LA, Elchico ER, Abdelshehid CA et al (2009) Comparative study of in vivo lymphatic sealing capability of the porcine thoracic duct using laparoscopic dissection devices. J Urol 181(1):387-391
  12. Sutton PA, Awad S, Perkins AC, Lobo DN (2010) Comparison of lateral thermal spread using monopolar and bipolar dia­thermy, the Harmonic ScalpelTM and the LigasureTM. Br J Surg 97(3):428-433
  13. Tulikangas PK, Smith T, Falcone T, Boparai N, Walters MD (2001) Gross and histologic characteristics of laparoscopic injuries with four different energy sources. Fertil Steril 75(4):806-810
  14. Gol M, Kizilyar A, Eminoglu M (2007) Laparoscopic hyster­ectomy with retroperitoneal uterine artery sealing using

LigaSure: Gazi hospital experience. Arch Gynecol Obstet 276(4):311-314

  1. Kriplani A, Garg P, Sharma M, Lal S, Agarwal N (2008) A review of total laparoscopic hysterectomy using LigaSure uter­ine artery-sealing device: AIIMS experience. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 18(6):825-829
  2. Polychronidis A, Tsaroucha AK, Karayiannakis AJ, Perente S, Efstathiou E, Simopoulos C (2005) Delayed perforation of the large bowel due to thermal injury during laparoscopic chole­cystectomy. J Int Med Res 33:360-363
  3. Siperstein A, Garland A, Engle K, Rogers S, Berber E, Forou- tani A et al (2000) Local recurrence after laparoscopic radio­frequency thermal ablation of hepatic tumors. Ann Surg Oncol 7(2):106-113
  4. Darai E, Ackerman G, Bazot M, Rouzier R, Dubernard G (2007) Laparoscopic segmental colorectal resection for endometriosis: limits and complications. Surg Endosc 21(9):1572-1577
  5. Berber E, Siperstein A (2008) Local recurrence after laparo­scopic radiofrequency ablation of liver tumors: an analysis of 1032 tumors. Ann Surg Oncol 15(10):2757-2764
  6. Peterson HB, Ory HW, Greenspan JR Jr, Tyler CW Jr (1981) Deaths associated with laparoscopic sterilization by unipolar electrocoagulating devices, 1978 and 1979. Am J Obstet Gynecol 139(2):141-143
  7. Willson PD, McAnena OJ, Peters EE (1994) A fatal complica­tion of diathermy in laparoscopic surgery. Minim Invasive Ther Allied Technol 3(1):19-20. doi:10.3109/13645709409152989
  8. Agarwal B, Gupta M, Agarwal S, Mahajan K (2007) Anatomical footprint for safe laparoscopic cholecystectomy without using any energy source: a modified technique. Surg Endosc 21(12): 2154-2158
  9. Matthews B, Nalysnyk L, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Linz H et al (2008) Ultrasonic and nonultrasonic instrumentation: a systematic review and meta-analysis. Arch Surg 143(6): 592-600. doi:10.1001/archsurg.143.6.592
  10. Hubner M, Demartines N, Muller S, Dindo D, Clavien PA, Hahnloser D (2008) Prospective randomized study of monopolar scissors, bipolar vessel sealer and ultrasonic shears in laparo­scopic colorectal surgery. Br J Surg 95(9):1098-1104
  11. Targarona EM, Balague C, Marin J, Neto RB, Martinez C, Garriga J et al (2005) Energy sources for laparoscopic colec­tomy: a prospective randomized comparison of conventional electrosurgery, bipolar computer-controlled electrosurgery and ultrasonic dissection. Operative outcome and costs analysis. Surg Innov 12(4):339-344. doi:10.1177/155335060501200409
  12. Hruby GW, Marruffo FC, Durak E, Collins SM, Pierorazio P, Humphrey PA et al (2007) Evaluation of surgical energy devices for vessel sealing and peripheral energy spread in a porcine model. J Urol 178(6):2689-2693
  13. Edelman DS, Unger SW (1995) Bipolar versus monopolar cautery scissors for laparoscopic cholecystectomy: a random­ized, prospective study. Surg Laparosc Endosc 5(6):459-462
  14. Campagnacci R, de Sanctis A, Baldarelli M, Rimini M, Lezoche G, Guerrieri M (2007) Electrothermal bipolar vessel sealing device vs. ultrasonic coagulating shears in laparoscopic colec­tomies: a comparative study. Surg Endosc 21(9):1526—1531
  15. Demirturk F, Aytan H, Caliskan AC (2007) Comparison of the use of electrothermal bipolar vessel sealer with harmonic scalpel in total laparoscopic hysterectomy. J Obstet Gynaecol Res 33: 341-345
  16. Lamberton GR, Hsi RS, Jin DH, Lindler TU, Jellison FC, Baldwin DD (2008) Prospective comparison of four laparo­scopic vessel ligation devices. J Endourol 22(10):2307-2312
  17. Dodde R, Gee JS, Geiger JD, Shih AJ (2010) Monopolar elec- trosurgical thermal management system to reduce lateral ther­mal damage during surgery. J Med Device 4(2):1-027505
  18. Davison T, Amaral J, Geis P, Swansrom L, Sinha UK (2008) The science of ultrasonic energy-based dissection. General Surgery News.
  19. Amaral JF (1995) Laparoscopic cholecystectomy in 200 con­secutive patients using an ultrasonically activated scalpel. Surg Laparosc Endosc 5(4):255-262
  20. O’Daly BJ, Morris E, Gavin GP, O’Byrne JM, McGuinness GB
  1. High-power low-frequency ultrasound: a review of tissue dissection and ablation in medicine and surgery. J Mater Process Technol 200(1-3):38-58
  1. Smith R, Pasic R (2008) The role of vessel sealing technologies in laparoscopic surgery. Surg Technol Int 17:208-212
  2. Kinoshita T, Kanehira E, Omura K, Kawakami K, Watanabe Y (1999) Experimental study on heat production by a 23.5-kHz ultrasonically activated device for endoscopic surgery. Surgical Endoscopy 13(6):621-625
  3. Lee SJ, Park KH (1999) Ultrasonic energy in endoscopic sur­gery. Yonsei Med J 40(6):545-549
  4. Liano C (2004) Curbing laparoscopy burns. The Washington Times website. http://www.upi.com/Science_News/2004/06/21/ Feature-Curbing-laparoscopy-burns/UPI-52511087842993/. Accessed 39 June 2004
  5. Ghosh P (1999) Ultrasonic devices in cardiac surgery. Asian Cardiovasc Thorac Ann 7(4):333-338
  6. Clements R, Palepu R (2007) In vivo comparison of the coag­ulation capability of SonoSurg and Harmonic Ace on 4-mm and 5-mm arteries. Surg Endosc 21(12):2203-2206
  7. Harold KL, Pollinger H, Matthews BD, Kercher KW, Sing RF, Heniford BT (2003) Comparison of ultrasonic energy, bipolar thermal energy, and vascular clips for the hemostasis of small-, medium-, and large-sized arteries. Surg Endosc 17(8): 1228-1230
  8. Wolfe BM, Gardiner BN, Leary BF, Frey CF (1991) Endoscopic cholecystectomy: an analysis of complications. Arch Surg 126(10): 1192-1198. doi:10.1001/archsurg.1991.01410340030005
  9. Kadesky KM, Schopf B, Magee JF, Blair GK (1997) Proximity injury by the ultrasonically activated scalpel during dissection. J Pediatr Surg 32(6):878-879
  10. Awwad JT, Isaacson K (1996) The harmonic scalpel: an intra­operative complication. Obstet Gynecol 88(4):718-720
  11. McNally ML, Erturk E, Oleyourryk G, Schoeniger L (2001) Laparoscopic cyst decortication using the harmonic scalpel for symptomatic autosomal dominant polycystic kidney disease. J Endourol 15(6):597-599
  12. Kim JS, Hattori R, Yamamoto T, Yoshino Y, Gotoh M (2010) How can we safely use ultrasonic laparoscopic coagulating shears? Int J Urol 17:377-381
  13. Emam TA, Cuschieri A (2003) How safe is high-power ultra­sonic dissection? Ann Surg 237(2):186-191
  14. Kinoshita T, Kanehira E, Omura K (1999) Basic experiments to evaluate the safety of a fine caliber ultrasonically activated device. JSES 4:473-478.
  15. Schwartz RO (1994) Total laparoscopic total hysterectomy with the harmonic scalpel. J Gynecol Surg 10(1):33-34
  16. Giannopoulos T, Chipchase J, Tailor A, Butler-Manuel S (2005) The use of harmonic shears (Ultracision) for laparoscopic lymphadenectomies in women with gynaecological malignan­cies. Gynecol Surg 2(2):97-100
  17. Jansen FW, Trimbos-Kemper T, Baptist Trimbos J (2002) Ultrasonic scalpel in laparoscopic gynaecological surgery: an observational study in 354 cases. Gynaecol Endosc 11(1):47-51
  18. Lin J, Zhang X, Xu K (2001) Application of ultrasonic scalpel in gynecologic operative laparoscopy. Chin Med J 114(12): 1283-1285
  19. Amarin NS (2008) Harmonic scalpel and clipless cholecystec­tomy. World J Laparosc Surg 1(2):6-8
  20. Gelmini R, Franzoni C, Zona S, Andreotti A, Saviano M (2010) Laparoscopic cholecystectomy with harmonic scalpel. JSLS 14(1):14-19
  21. Janssen IMC, Swank DJ, Boonstra O, Knipscheer BC, Kli- nkenbijl JHG, van Goor H (2003) Randomized clinical trial of ultrasonic versus electrocautery dissection of the gallbladder in laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 90(7):799-803
  22. Elattar OM, Naga AAE, Maged H (2005) Laparoscopic appen­dectomy by ultrasonically activated scalpel: a prospective study. Egypt J Surg 24(3):164-167
  23. Lin PC, Thyer A, Soules MR (2004) Intraoperative ultrasound during a laparoscopic myomectomy. Fertil Steril 81(6):1671-1674
  24. Stringer NH (1994) Laparoscopic myomectomy with the har­monic scalpel: a review of 25 cases. J Gynecol Surg 10(4): 241-245
  25. Msika S, Deroide G, Kianmanesh R, Iannelli A, Hay J-M, Fingerhut A et al (2001) Harmonic scalpel in laparoscopic colorectal surgery. Dis Colon Rectum 44(3):432-436
  26. Vetere PF, Apostolis C (2010) Ureteral injury due to a harmonic scalpel during laparoscopic salpingo-oophorectomy. JSLS 14(1):115-119
  27. Chachan S, Waters N, Kent A (2011) Laparoscopic management of cornual heterotopic pregnancy with the use of Harmonic ACE®—a case report. Gynecol Surg 8: 243-246
  28. Tanaka T, Ueda K, Hayashi M, Hamano K (2009) Clinical application of an ultrasonic scalpel to divide pulmonary vessels based on laboratory evidence. Interact Cardiovasc Thorac Surg 8(6):615-618. doi:10.1510/icvts.2008.200584
  29. Driscoll P (2006) Energy-based devices in general surgery. MedMarket Diligence
  30. Bruhat M, Mage C, Manhes M (1979) Use of carbon dioxide laser via laparoscopy. Laser Surgery III Proceedings of the Third Congress for the International Society for Laser Surgery, Kaplan
  31. Sutton C (1986) Initial experience with carbon dioxide laser laparoscopy. Lasers Med Sci 1(1):25-31
  32. Hamman BL, Theologes TT (2009) Surgical treatment of atrial fibrillation with diode-pumped laser. Baylor Univ Med Center Proc 22:218-220
  33. Williams MR, Casher JM, Russo MJ, Hong KN, Argenziano M, Oz MC (2006) Laser energy source in surgical atrial fibrillation ablation: preclinical experience. Ann Thorac Surg 82(6): 2260-2264
  34. Welch AJ, Torres JH, Cheong W-F (1989) Laser physics and laser-tissue interaction. Tex Heart Inst J 16(3):141-149
  35. Gerber GS (1995) Lasers in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Urology 45(2):193-199
  36. Baggish MS, Daniell JF (1989) Death caused by air embolism associated with neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser surgery and artificial sapphire tips. Am J Obstet Gynecol 161(4): 877-878
  37. Challener RC, Kaufman B (1990) Fatal venous air embolism following sequential unsheathed (bare) and sheathed quartz fiber Nd:YAG laser endometrial ablation. Anesthesiology 73(3): 548-551
  38. Greville AC, Clements EAF, Erwin DC, McMillan DL, Well- wood JM (1991) Pulmonary air embolism during laparoscopic laser cholecystectomy. Anaesthesia 46:113-114
  39. Lang NP, Wait GM, Read RR (1991) Cardio-cerebrovascular complications from Nd:YAG laser treatment of lung cancer. Am J Surg 162(6):629-632
Заявка на звонок
Контакты:
ООО «Эндоскан»
Яндекс.Метрика
Правила обработки персональных данных

Настоящим Я, в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.09 №152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие лично, своей волей и в своем интересе на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, передачу (включая трансграничную передачу), обезличивание, блокирование и уничтожение) моих персональных данных, в том числе с использованием средств автоматизации.

Такое согласие мною даётся в отношении следующих персональных данных: фамилии, имя, отчество; контактный адрес электронной почты (e-mail); контактный телефон; для определения потребностей в производственной мощности, мониторинга исполнения компанией гарантийной политики; ведения истории обращения в отдел продаж; проведения компанией маркетинговых исследований в области продаж, сервиса и послепродажного обслуживания; для рекламных, исследовательских, информационных, а также иных целей, в том числе, путем осуществления со мной прямых контактов по различным средствам связи.

Согласие дается ООО "Эндоскан"