ЭКСКЛЮЗИВНЫЙ
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ В РОССИИ
ИТАЛЬЯНСКОЙ ФИРМЫ
HERNIAMESH S.R.L
8 (843) 537-20-49
8 (843) 537-20-59
НАПИШИТЕ НАМ

Внимание: в продаже появилась продукция для эндохирургии

Трансобтураторная составная повязка без натяжения для фиксации уретры у пациентов со стрессовым недержанием мочи

Результаты годичного послеоперационного контроля.

ИВАН ИГНАТОВИЧ, МАЙЯ ВУКОВИЧ И ЗОРАН СРЖЕНТИЧ

Клинический центр г. Ниш, Клиника урологии, и Поликлиника Панайотовича г. Ниш, Урология, и Муниципальный Госпиталь г. Бар, Сербия и Черногория.

 

Цель:  Изучение симптоматических, анатомических и уродинамических результатов имплантации составной траснобтураторной повязки без натяжения с центральной рассасывающейся частью у пациентов со стрессовым недержанием мочи (СНМ).

Методы: Был выполнен анализ операции у 40 женщин со стрессовым недержанием мочи. Отдельно были изучены симптомы, уродинамические и анатомические улучшения. Операция выполнялась через трансобтураторный подход.

Результаты: У всех пациентов было стрессовое недержания мочи, которое проявлялось клинически и уродинамически. Клинический результат через год был благополучным у 36/40 (90%) пациентов. Операция исправила положение шейки мочевого пузыря  (2,8см и 1,4см ниже лобковой кости, соответственно) и значительно снизило мобильность шейки мочевого пузыря при напряжении живота (3,3см и 1,7см, соответственно). Через 1 месяц после операции оба симптома и качество жизни пациента значительно улучшились. Максимальный поток после операции был меньше, чем до нее, но  с пограничной значимостью (25,8 и 23,7 mL/s; Р=0,05). Анализ давления потока показал свободное мочеиспускание до и после операции. Давление детрузора при максимальном потоке увеличилось (20, 4 и 22, 8 см Н2О, соответственно), но незначительно.

Заключение: Наши результаты подтвердили высокий уровень излечения, исчезновение симптомов и улучшение качества жизни, и в то же время исправление положения шейки мочевого пузыря и беспрепятственное мочеиспускание.

 

Ключевые слова: повязка, стрессовое недержание мочи, трансобтураторный

 

Введение

Трансобтураторная повязка (ТП) впервые была описана несколько лет назад с целью упрощения современной техники лечения недержания мочи. Это была вагинальная повязка без натяжения [1].

Осложнения после применения ВСБ в целом редки, большинство из них возникают после вмешательства в пространство Ретциуса (кровотечение, перфорация мочевого пузыря или травма кишечника), или слишком сильное натяжение и последующее сморщивание сетки (задержки мочеиспускания, эрозия уретры и т.д.) [2,3]. 

При применении ТП проникновения в пространство Ретциуса удается избежать, но актуальной остается проблема создания сетки с должным натяжением. Интересным путем решения данной проблемы стало создание синтетической сетки-повязки из полипропилена, состоящей из рассасывающейся центральной части из полидиоксанона, помещенной между двумя боковыми частями из полипропилена (Т-повязка, «Херниамеш, Италия»).  Полидиоксанон – хирургический материал из монофиламента, который полностью рассасывается путем гидролиза. Из полипропилена сделаны боковые части повязки, которые фиксируются в окружающих тканях после фибробластического врастания. Теоретически, когда сетка-повязка имплантируется должным образом, ее средняя часть, расположенная под уретрой, рассосется, и уретра будет хорошо поддерживаться боковыми частями повязки, но она не будет находиться под давлением. В то же время, широко зафиксированные уретро-тазовые связки и связанные с ними метаболические изменения поменяют свои механические качества из-за материала сетки-повязки и могут вылечить стрессовое недержание мочи, являющееся следствием гипермобильности уретры [4].

Целью данного исследование является анализ симптоматических, клинических и уродинамических результатов имплантации сетки-повязки данного типа.

 

Материалы и методы

 

Было проведено исследование 40 женщин со стрессовым недержанием мочи. Средний возраст составил 54.3±4.6 лет. Симптоматичекие, клиничекие и уродинамические исследования, так же как и сама операция проводились одним хирургом. Клиническое исследование заключалось в оценке СНМ из трех составляющих и классических клинических тестов (стрессовый тест, тест с подушечкой, --------------Q-tip test, supine empty stress test????????--------------). Дооперационные и послеоперационные (спустя 1 год) уродинамические исследования включали в себя: измерение скорости потока мочи, цистометрия, измерение давления потока, тест давления Вальсава (ТВ), выполненный уродинамическим оборудованием «Альфа» (производитель- “Measurements Medical Systems”, Нидерланды). Симптомы и качество жизни были оценены до, 1 месяц, полгода и год после операции при помощи Анкеты Влияния Стрессового Недержания Мочи и Анкеты Урогенитальных Нарушений (АУН) [5,6].

У всех пациенток операция была выполнена через трансобтураторный доступ по технике «изнутри наружу», описанной Делормом [1], но немного измененной, при которой повязка с центральной рассасывающейся частью была безнатяжно помещена под проксимальную одну третью часть уретры и шейки мочевого пузыря (рис.1,2). В случае цистоцеле II степени и выше проводилась передняя кольпорафия. Катетер был удален на следующий после операции день, и после нормального опорожнения мочевого пузыря и подтверждения того, что после этого осталась небольшая порция мочи, пациенты были выписаны из больницы. До операции и после нее положение шейки мочевого пузыря было зафиксировано трансректальным ультразвуковым аппаратом (Aloka 3500 (Алока, Япония) и General Electric Logiq 400D (Австрия)) в положении на правом боку и во время расслабленного состояния и при максимальном брюшном напряжении.  Ориентиром служила нижний край лобковой кости. Был поведен соответствующий статистический анализ (T-test, χ ²-test) и значительность оценивалась при уровне Р<0,05. Излечение пациентов было определено как отсутствие утечки мочи при стрессе или сильном желание опорожниться и отрицательные результаты суточного дневника наблюдений пациента и теста с подушечкой.

 

 

Результаты

Самые важные клинические и ультразвуковые результаты до и после операции приведены в таблице 1. У всех пациентов были очевидные клинические проявления СНМ. У 24 из 40 женщин (67,5%) был определен 1-й тип СНМ, у 13 из 40 (22,5%) – 2-й тип. Было диагностировано цистоцеле у 23 из 40 (57,5%) пациенток. Оно корректировалось наложением повязки (степени I и I-II) в 10 случаях. В 13 случаях (степени II-III) была выполнена передняя кольпорафия. Спустя 1 год 36 из 40 (90%) женщин излечились, 2 (2,5%) излечились частично, у двух пациентов операция не принесла результата.  Шейка мочевого пузыря была поднята после операции,а уретральная гипермобильность снизилась (табл.1). В течение операции не было отмечено значительных осложнений. Среднее послеоперационное пребывание в больнице составило 1,8 дня. Задержки мочеиспускания после операции были только у одного пациента (2,5%), где потребовалась постоянная катетеризация в течение 12 дней.

 

 

Таблица 1. Наиболее значимые результаты до операции и 1 год спустя.

 

 

до операции

после операции

СНМ

40

4

Цистоцеле

23

3

Положение шейки мочевого пузыря

 В расслабленном состоянии

2.8 ± 1.1

1.4 ± 0.8

Положение шейки мочевого пузыря,   

При напряжении

3.3 ± 1.3

1.7 ± 0.8

Инфекция мочевых путей**

4

12

 

 

*Статистически значимо. **Пограничная статистическая значимость.

 

Таблица 2. Уровень проблем, связанных с СНМ и качества жизни до и после операции

 

Анкета Урогенитальных Нарушений (краткая форма)*

 

До операции

Продолжительность послеоперационного контроля (мес)

Значимость До/После операции

1

6 ± 0.7

12 ± 1.2

Частое мочеиспускание***

28

12

3

2

0.0003

Утечка мочи из-за острой потребности в мочеиспускании

 

21

6

2

2

0.0003

Утечка из-за физической активности

 

40

3

2

2

0.0000

Небольшие порции мочи (капли)

23

3

0

0

0.0003

Сложности при опорожнении мочевого пузыря

 

18

4

2

2

0.0005

Боль или дискомфорт в нижней части гениталий

 

19

12

6

3

0.04

 

Анкета влияния СНМ**

78.3

38.7

27.3

25.7

0.0000

 

 

  • Количество женщин с проблемами, связанными с СНМ, отмеченными  1 (немного беспокоящими). ** Анкета влияния стрессового СНМ основана на 7 вопросах. Средний уровень ощущаемого беспокойства составил 33,3; высчитывался конечный результат между 1 и 100. ***Отмечено дальнейшее статистически важное снижение частоты мочеиспускания между 1 и 6 месяцами наблюдения.

 

Таблица 3. Наиболее важные уродинамические наблюдения до и после операции

 

Измерение скорости потока мочи

До операции (средн.±SDрациие скорости потока мочикие габлюдения до и после операциипускания между 1 и 6 месяц)

После операции (средн.±SD)

Статистика

Qmax (мл/c)

 

25.8 ± 5.6

23.7 ± 6.4

0.05

Объем мочевыделения (мл)

284.1 ± 59.7

267.5 ± 68.2

0.23

Цистометрия / давление потока

 

 

 

 

Остаточная моча (мл)

35 ± 25

23 ± 12

0.04

Первичное ощущение (мл)

 

145.4 ± 31

131.5 ± 45.2

≈0.05

        Макс. Цистометрический объем (мл)

 

385.9 ± 50.2

365.9 ± 56.8

0.06

    Рмакс. потока  (см Н2О)

 

20.4 ± 5.8

22.8 ± 7.8

0.16

    Qмакс (мл/c)

 

20.4 ± 3.4

19.1 ± 3.3

0.13

 

        Тест Вальсава (смН2О)

43 ± 22

76 ± 24

0.00

 

 

У трех пациентов в течение 3 дней после операции наблюдалась боль в спине, что часто сопутствует спинальной анестезии.

1 месяц спустя после операции было отмечено статистически значимое улучшение по всем оцениваемым симптомам по всем проблемам мочеиспускания (АУН>1) у 11 из 40 (27,5%) пациенток, что впоследствии уменьшилось (табл.2). Спустя год серьезные проблемы с мочеиспусканием были отмечены у 4 из 40 (10%) пациенток – это утечка мочи из-за острой потребности в мочеиспускании и отсутствие результата операции. Сравнение уродинамических характеристик до операции и спустя год после нее показаны в таблице 3. После операции максимальный поток (Qmax) уменьшился с пограничной клинической значимостью. Анализ давления потока, проведенный после операции, показал беспрепятственное мочеиспускание у 38 из 40 пациенток (в двух случаях это были пограничные значения).

 

Обсуждение

Наши результаты показывают, что трансобтураторный подход является реальным способом уменьшения болезненных ощущения во время и после операции. Причиной травматичности во время классических операции по имплантации вагинальных сеток без натяжения является повреждения внутренних органов (чаще всего мочевого пузыря) после применения перфорирующего троакара (0-25%) [2,7,8].  Опыт применения трансобтураторных сеток-повязок описывает только крайне редкие случаи повреждения мочевого пузыря [2]. В общем, на практике существует два подхода к применению трансобтураторных сеток: изнутри наружу и снаружи внутрь. Однако в настоящий момент не существует убедительных доказательств того, какую конкретно технику предпочесть [2]. Хирург должен принимать во внимание тот факт, что закупоренные кровеносные сосуды и нервы находятся лишь в одном - трех сантиметрах от места расположения троакара.  Сильно ограниченное пространство мышечной лакуны может благоприятно повлиять на самотампонаду кровеносных сосудов, таким образом, клиническое значение отличается от анатомического, и проход иглы в наших операциях был очень осторожным, так же, как и в других [2,9]. С практической точки зрения, тщательная боковая подготовка стенки влагалища необходима для того, чтобы достичь точной манипуляции пальцами кончика троакара и избежать задевания мочевого пузыря, или участков слизистой влагалища. Предпочтение, которое отдает хирург одному или другому из этих подходов, зависит от того, насколько сложно для хирурга, оперирующего правой рукой, достигать правой стороны пациента. В ежедневной практике не рекомендуется цистоскопия во время операции с целью исключения искусственного повреждения пузыря [2]. В нашем случае это не было необходимо, и это существенное преимущество по сравнению с имплантацией вагинальных повязок (ВПН) без натяжения, где цистоскопия является обязательной.

Самое распространенное послеоперационное осложнение, задержка мочи, была отмечена в одном случае (2,5%). Процент данного осложнения при  имплантации классической ВПН всегда больше (2 – 25%), у аналогичной повязки – 12%. Задержка мочи возникает при слишком тугом наложении сетки-повязки, располагающейся под уретрой, или в случаях первичной дисфункции мочеиспускания [11]. Долгое время открытым оставался вопрос как выбрать оптимальное натяжение. Кашлевый тест, традиционно применяемый во время операции (используемый нами также), не оправдывает надежд [11]. Во-первых, он выполняется в положении лежа на спине, во-вторых, сморщивание повязки меняет давление сетки. Эту проблему можно благополучно разрешить  если не помещать повязку на уретру, а обеспечить необходимую фиксацию боковой ее части, как это показано на наших пациентах и почти так же, как это описано в работе Куо [12]. Мы не применяли эту повязку у пациентов с нарушенной функцией уретры и недержанием, но результаты работы Куо, который не разделял пациентов, обнадеживают [12]. Полидиоксанон, из которого выполнена средняя часть повязки, является прочным материалом, дающим достаточно времени полипропилену для постепенной замены фиброплазией, что делает его прочной аоневротической структурой. Местная реакция тканей на присутствие шовного материала была небольшой и постепенно уменьшилась в течение 3 месяцев [13]. Способность скольжения высока благодаря структуре монофиламента, рассасывание происходит постепенно, усиливаясь через 3 месяца и завершаясь после 6 месяцев [13]. Предел прочности на разрыв уменьшается, но все еще присутствует через 2 недели [14].

Послеоперационные проблемы с мочеиспусканием были отмечены у 11 (27,5%) пациентов, но только у четырех из них (10%) это повлияло на качество жизни. Не было отмечено нестабильности мышцы-сжимателя (детрузора), подтвержденной уродинамически.

Анкета Урогенитальных Нарушений и Анкета влияния Стрессового Недержания мочи применялись вместе для сбора субъективной информации о результатах операции. В соответствии с нашими результатами, качество жизни после операции значительно улучшилось. Первая анкета лучше симптомы и тип недержания, чем  вторая, поскольку вторая показывает уровень беспокойства, причиняемого симптомами. Индивидуальные симптомы как в нашем, так и в других исследованиях плохо отражаются во второй анкете (сильная потребность в мочеиспускании приносит неприятные ощущения. Но не обязательно наличие недержания). Обе анкеты нельзя применять вместо стандартных диагностических методов денной уродинамически.

шцы-сжимателя () отмечены у 11 ()[15-17].

Другие исследования подтверждают высокий уровень послеоперационных расстройств мочеиспускания, даже до 20%, что требует наблюдения хирурга [1]. Это объясняется влиянием субвезикальной обструкции и присутствием инородного материала [8]. Какой бы тип операции по лечению недержания ни выполнялся, контроль мочеиспускания всегда достигается за счет увеличения субвезикального сопротивления [18,19]. Послеоперационное уменьшение максимального уровня потока Qmax имеет пограничную статистическую значимость. Исследование давления потока не показало ни одного случая обструкции, и только у двоих пациентов были пограничные результаты. Результаты классической вагинальной повязки без натяжения такие же или хуже, и это можно объяснить тем, что, несмотря на безнатяжность техники, натяжение может быть создано хирургом, также могут иметь место сморщивание сетки и первичные нарушения мочеиспускания [18,19]. Лобково-вагинальная повязка, из какого материала ни была бы она сделана, имеет те же результаты и более высокий риск нарушения мочеиспускания. Общий процент удачной имплантации этих сеток – 85,2 – 93,7%. Субвезикальная обструкция имеет место у 8,6 – 20% пациентов, в зависимости от вида доступа  (вагинально или абдоминально) и вида материала [20, 21]. При применении классической повязки процент нарушений мочеиспускания может быть высоким, до 40% [22]. Мы уверены, что исчезновение симптомов и улучшение результатов имеют место благодаря отсутствию натяжения сетки-повязки и отсутствию образования рубцов на шейке мочевого пузыря и уретре.

Существуют убедительные доказательства того, что часть подобгых нарушений у женщин со стрессовым недержанием мочи связана с пролапсом [23]. Вагинальная сетка-повязка без натяжения проявила себя как хорошее решение проблемы стрессового недержания мочи у женщин без пролапса, т.к. она создает (усиливает) функциональное отклонение в уретре [2]. Женщинам с недержанием и генитальным пролапсом  (около 60%) не может помочь имплантация данной сетки только с анатомической точки зрения [22,23]. Результаты применения повязки вместе с лечением пролапса считаются настолько же эффективными, как и применение только одной сетки [23]. Однако лечение цистоцеле, сопутствующего недержанию, является обязательным, т.к. целью операции является не только восстановление нормального мочеиспускания, а симптомы связаны с пролапсом гениталий [24,25]. Размещение относительно широкой сетки-повязки в нашем исследовании под шейкой мочевого пузыря  и уретру дало возможность фиксации участка контроля за мочеиспусканием в уретре и восстановило положение шейки мочевого пузыря со снижением гипермобильности уретры и уменьшением пролапса. Дополнительное лечение пролапса необходимо для цистоцеле степени II и III. Процент рецидивов пролапса является высоким [19,23], но в нашем послеоперационном наблюдении его не было.

Не менее существенным фактом является то, что такое лечение в два раза дешевле по сравнению с имплантацией классической вагинальной повязки без натяжения из-за перфорирующих троакаров многократного использования, которые не влияют на качество имплантируемого материала и сохраняют все преимущества малоинвазивной хирургии.            

Заключение

Составная сетка-повязка для фиксации шейки мочевого пузыря проявила себя как эффективная мера при соответствующих симптомах, восстанавливающая нормальную анатомию и мочеиспускание через 1 год послеоперационного контроля. Несмотря на это, для дополнительной оценки повязки необходимы исследования, основанные на методе случайной выборки. Также спорным остается вопрос об их эффективности у пациентов с недержанием, у которых отсутствует гипермобильность уретры и которые составляют самую сложную группу для лечения.

 

 

09.03.2013