ЭКСКЛЮЗИВНЫЙ
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ В РОССИИ
ИТАЛЬЯНСКОЙ ФИРМЫ
HERNIAMESH S.R.L
8 (843) 537-20-49
8 (843) 537-20-59
НАПИШИТЕ НАМ

Внимание: в продаже появилась продукция для эндохирургии

Технология герниологии

Безнатяжная, бесшовная, заготовка сетки для герниопластики

Ерманно Е. Трабукко
Арнальдо Ф. Трабукко


На протяжении лет различные хирургические техники, с протезированием или без него, использовались в лечении паховой грыжы. После представления Лихтенштейном концепции безнатяжного лечения в 1986 (2), это стало вопросом выбора. Мы начали использовать безнатяжное бесшовное лечение с использованием заготовок сеточек в 1989. С 1989 по 1997 вся основная паховая герниопластика в Trabucco Hernia Institute, насчитывающая 3 422 операций, была выполнена с использованием данной техники (7). Была использована сеточка-заготовка сама по себе или же в комбинации с трехмерной вставкой. Вставка была сформирована при помощи складывания круглой сеточки по форме шва. Затем это было вставлено в глубокое кольцо непрямой паховой грыжи после вправления мешочка. С 1997 по 1999 было проведено 275 грыжесечений. В течение этого периода от использования трехмерной вставки отказались. Имплантировались плоские листы сеточек, разрезанные в длину для соответствия анатомическим структурам (8), или вместо этого при маленькой непрямой грыже использовалось наложение сужающих швов в глубоком паховом кольце. Безнатяжные заготовки накладных сеточек регулярно имплантировались для обеих групп пациентов. Принципы безнатяжных заготовок сеточек для герниопластики базируются на следующих наблюдениях: 1. Существует анатомически закрытое пространство в паховом канале ниже выходящего на поверхность косого апоневроза субапоневротического пространства, на которое мы ссылались как на "паховую коробочку" (Рис. 15.1) (8). Согласно наблюдениям, размер и форма этого пространства имеет минимальные отличия у разных пациентов. 2. Возможно моделировать и использовть заготовки сеточки для всех основных паховых операций. Другими словами, универсальная по размеру заготовка сеточки, которая априори всегда подойдет для субапоневротического пахового пространства каждого индивидуума (Рис. 15.2) (7, 8). 3. Для того, чтобы безнатяжная заготовка сеточки была эффективной, она должна быть жесткой по своей консистенции и сохранять контролируемую память (оставаться плоской без тенденции к образованию морщин и скручивания) (6).

СУБАПОНЕВРОТИЧЕСКОЕ ПАХОВОЕ ПРОСТРАНСТВО

Его верхняя граница зафиксирована местом прикрепления наружного косого апоневроза на переднем прямом мускуле оболочки. Его нижняя граница оканчивается на вогнутой поверхности полого спускающегося края связки Поупарта. Медиальная граница формируется лобковым бугорком и боковая граница - прямым вскрытием субапоневротическго пространства, которое обычно ограничивается в 3,5 см медиально от верхнего переднего гребешка подвздошной кости. Дном этого пространства служит дно пахового канала, а наружный косой апоневроз - вершиной прстранства. Это анатомически закрытое пространство было измерено на 800 герниопластических операциях (4-7). Средняя величина измерений составила: 12 см от верхнего переднего гребешка подвздошной кости к лобковому бугорку, 7 см от верхнего переднего гребешка подвздошной кости к глубокому паховому кольцу, 5 см от наружного пахового кольца к лобковому бугорку и 5 см от места прикрепления наружного косого мускула на передней оболочке прямого мускула к спускающемуся краю связки Поупарта. Заготовка сетки была сделана с расчетом, чтобы закрыть пространство, в соответствии с этими результатами

Заготовка сеточки (используемая как накладная для пахового канала)

Выполнена из монофиламент-полипропилена, сплетенного в структуру сеточки. Затем сеточка подвергается воздействию комбинации из повышенной температуры и трения для того, чтобы уплотнить плетение и сделать более плоской сеточку. Этот процесс позволяет сеточке потерять часть ее памяти (контролируемой) (6, 7) и приобрести плоскую форму, хотя и теряя при этом тенденцию скручиваться или сморщиваться. Размеры заготовок сеточек основываются на средних размере и форме субапоневротического пахового пространства, которое составляет 10 ± 4,5 см. Сеточка имеет круглое отверстие диаметра 1,2 см, для вывода семенного канатика. Это отверстие расположено в 6 см от верхнего края и в 4 см от основания сеточки.

Жестокость сеточки

Мягкие сеточки имплантированные на дне пахового канала без наложения швов имеют тенденцию к скручиванию и сморщиванию, что увеличивает возможность образования мертвой зоны и рецидива (6). Такие мягкие сеточки, как Marlex (C.R. Bard, Inc., Murray Hill, NJ, U.S.A.) и Prolene (Ethicon, Inc., Somerville, NJ, U.S.A.) не могут быть имплантированы бесшовным методом. Свивание по памяти, может быть результатом манеры упаковки сеточек. Если сеточка упаковывается приемом складывания, она так и будет стремиться сложиться и не станет лежать плоско. Все полипропиленовые протезы имеют память , даже после наложения швов. В бесшовной технике сеточка должна плоско лежать, когда имплантируется, и оставаться плоской во время фибробластической инфильтрации в поры, процесс прикрепления сеточки к месту приложения. Жесткая заготовка сеточки с контролируемой памятью не нуждается в наложении швов, когда имплантируется в закрытое пространство. Если имплантирована правильно, то она всегда будет лежать плоско, не сдвигаясь и не формируя мертвое пространство. Такие сеточки экономят время и легко имплантируются. Послеоперационный дискомфорт минимален и редки повреждения мышц (сухожилий). Протез не нуждается в придании формы вручную во время операции или в фиксации швами. Этим предупреждается возможность загрязнения, возникающее из-за прикосновения рук или обрезки плоской легкой сеточки, также как и травма ткани, которая может быть причинена нитью для сшивания. Очень важно, что у бесшовного протеза всегда отсутствует как общее натяжение, так и вдоль линии для шва. Скручивание или смятие жесткой сеточки никогда не наблюдалось.

Бесшовные протезы

Заготовка сеточки Marlex впервые была использована в 1988. Позднее было обнаружено, что эта сеточка скручивается или идет морщинами под соединительнотканной оболочкой из-за ее мягкой консистенции и присутствия памяти формы. Использование двуслойной заготовки сеточки, более жестких протезов, было предложено в 1990 (4). Эта заготовка сеточки была изготовлена из двух одинарных слоев Marlex (7) один поверх другого, разрезав их при помощи электрически запаиваемого разреза. Эта двуслойная сеточка была создана для того, чтобы получить желаемую жесткость, и стала очень популяна в Италии. Проблема состояла в том, что заготовки сеточек были коммерчески невыгодными. Хирурги вынуждены производить сеточки самостоятельно и применять незаконные способы стерилизации, при которых испытывают недостаток контроля качества. Администрация по продовольствию и медикаментам в США и Европейское Сообщество допускают только одобренную промышленную стерилизацию медицинских приспособлений. Оба агенства имеют строгие правила по контролю качества. В поисках однослойной сеточки с идеальными жесткостью и характеристиками было изготовлено 12 новых однослойных полипропиленовых заготовок протезов и имплантировано 36 пациентам с показаниями паховой герниопластики в 1995г. и 1996г. Каждый тип сеточки был имплантирован трем таким пациентам.

Сеточка

Размер монофиламента

Плетение

г/м2

Пористость

Толщина сеточки

Xepтра-R

180 µm

Двойное направление Two course
Tuch mit Shuss

223

65.2%

0.68 мм

Xepтра-S

180 µm

Двойное направление Two course
Atlas Tuch

177

63.8%

0.53 мм

Хермеш 4

180 µm

Одинарное направление Single course
Atlas

112

72.4%

0.45 мм

 

Таблица 15.1


Протезы были выполнены из монофиламент-полипропилена диаметром в 180 -т. Монофиламент 160~т в диаметре используется для производства мягких сеточек, таких как Marlex и Prolene. Каждая из 12 сеточек имеет различное плетение. Для этого учитывается разный вес, толщина и пористая структура. Трение и тепловая обработка сеточек, которые будут подвергнуты складыванию, рассчитаны на "контроль памяти". Вес каждого протеза рассчитан в граммах на м2. Вес варьируется от 90 до 240 г/м2. Чем тяжелее сеточка, тем больше толщина и жесткость и меньше пористость. Все сеточки наблюдались в хирургии по их способности плоско прилегать без возникновения морщин и скручивания. Идеальный протез был подобран по следующим характеристикам:

1. Вес - предпочтен малый вес.
2. Толщина - предпочтены тонкие сеточки.
3. Пористая структура - предпочтена большая пористость.
4. Жесткость.
5. Отсутствие памяти.
6. Тенденция оставаться плоской после имплантации.

Естественно, конечный выбор стал компромиссным. От девяти сеточек отказались из-за их свойства к скручиванию при имплантировании без наложения швов. Их вес варьировался от 90 до 168 г/м2. Сеточка весом 240 г/м2 была исключена, т.к. она была слишком толстой и ее пористость слишком низкой. Две из 12 сеточек были выбраны в конечном счете, т.к. прекрасно подошли для бесшовной техники "J". Это были Hertra-R (жесткие) весом 223 г/м2 и Hertra-S (полужесткие) весом 177 г/м2. Заготовки протезов Hertra (7) всегда оставались плоскими при их имплантации на дно пахового канала, и было обнаружено, что они не уменьшались после имплантации (3). Было сообщено, что другие мягкие полипропиленовые сеточки могут дать усадку до 20% от их площади (1). Если бесшовная сетка сокращается, то это может увеличить риск возникновения рецидива. Hertra-S применялась для пациентов с нормальным весом, a Hertra-R -для тучных людей (Таблица 15.1).

Круглая сеточка для предбрюшинного пространства

Основные паховые грыжи - плоские дефекты тонкой поперечной фасции. Они не глубокие. Использование плоской сеточки, следовательно, предпочтительнее, чем трехмерной вставкой. Трехмерная вставка, такая как вставка Т2, показана только для операций дефектов типа тоннель, таких как бедренная или рецидивная паховая грыжа (5). Плоская сеточка - это предбрюшинный протез, располагающийся вокруг семенного канатика. Она используются в соединении с заготовкой накладывающейся сеточки для лечения средних-больших непрямых паховых грыж (Т4), или в случаях больших прямых грыж с несостоятельностью задней стенки (Т5).

Сеточка Т4 и TS (Херниамеш)

Т4 - это 5-сантиметровая в диаметре круглая заготовка сеточки с нецентральным отверстием в 1 см. Она накладывается вокруг семенного канатика в предбрюшинном пространстве с нецентральным отверстием, направленным к области подвздошных сосудов, где свободное пространство ограничено. Расширенное глубокое кольцо сужено над имплантированным Т4. Механический объем этой сеточки выходит за границы дефекта, в отличие от объема трехмерной вставки, которая располагается внутри границ дефекта. Такая сеточка не нуждается в наложении швов, т.к. лежит между закрытой задней стенкой сверху и расходящимися элементами семенного каканатиком снизу. Сеточка Т5 - это заготовка в 5 см в ширину и 10 см в длину. В ней имеется отверстие в 1 см для выведения через него семенного канатика. Она используется в качестве предбрюшинного имплантанта, прикрепленного к заготовке сеточки Hertra. Верхняя изогнутая граница сеточки Т5 доходит к апоневротической дуге поперечного мускула, а ее нижняя граница направляется к связке Купера. Расстояние между входным отверстием для семенного канатика и его медиальной стороной составляет 8 см.

Бесшовная основная паховая герниопластика

В целях упрощения непрямые грыжи классифицируются как маленькие, средние или большие. Прямые грыжи классифицируются как втянутая часть задней стенки или всей стенки и с несостоятельностью задней стенки. Маленькие непрямые грыжи лечились иссечением и вправлением мешка вовнутрь глубокого кольца, которое суживают наложением швов. Бесшовная сеточка Hertra была имплантирована, и наружный косой апоневроз закрылся над сеточкой и под семенным канатиком. Средние и большие непрямые грыжи лечились иссечением и вправлением мешочка, следовавших за имплантацией Т4 вокруг семенного канатика в предбрюшинном пространстве. Задняя стенка была закрыта над сеточкой Т4. Заготовка сеточки Hertra была тогда имплантирована в задней стенке пахового канала. Иногда применялся катетер Фоля (Foley) для облегчения укладки сеточки Т4. Катетер вставлялся внутрь глубокого пахового кольца и закачивался воздухом примерно на 30 ее. Предбрюшинный сегмент семенного канатика открывался, позволяя легко разместить Т4. Затем из катетера Фоля выпускался воздух и он вынимался
(Рис. 15.3). Прямые грыжи с втянутой стенкой частично или полностью лечились вправлением мешочка с непрерывны швом, что выровняло дно пахового канала, позволяя наилучшим образом разместить заготовку сеточки Hertra . Прямые грыжи с несостоятельностью задней стенки излечивались с использованием двух закрепленных протезов, Т5 и Hertra. Задняя стенка была открыта и предбрюшинная жировая прослойка рассечена и отведена. Игла Ревердина с нитью вводится в мягкую ткань у лобкового бугорка, направляется к рассеченному предбрюшинному пространству у лакунарной связки. Узловой шов фиксирует сеточку Т5 в 2 см от медиальной стороны с помощью иглы (Рис. 15.4). Оба конца шва затягивают над областью бугорка иглой Ревердина, затем вставляются в медиальный кончик заготовки сеточки Hertra. Хирургическая игла Ревердина, ее трудно найти в США, но она имеется в наличии в Европе, является давним ценным инструментом для наложения швов в удаленных областях с отличным контролем при помощи рук. Обычно это комбинация держателя иглы и самой иглы. Их производят разных размеров и кривизной, имеется держатель с кнопкой, контролирующей открывание и закрывание глазка иглы, подобной глазку иглы швейной машины. Нить располагается в глазке легко, что позволяет безопасно делать стежки в тканях . Узловой шов также располагается на обоих концах разреза для выхода семенного канатика в Т5 и сеточке Hertra. Задняя стенка закрывается без натяжения над вставкой Т5, а оба шва стягиваются над заготовкой сеточки Hertra, контролируя наптяжение между двумя закрепленными протезами (Рис. 15.5). Так как расстояние от отверстия для проведения канатика до медиального конца - 6 см у Hertra и 8 см у Т5, то медиальная сторона Т5 на 2 см длинееи будет достигать пространство Retzius. После работы со всеми видами прямых и непрямых грыжевых выступов и возможных имплантантов, что использовались, были отобраны заготовки Hertra 1 и Hertra 2. Сеточка имплантировалась на дно пахового канала. Медиальный кончик протеза располагался, перекрывая лобковый бугорок по крайней мере на 1 см. Латеральная (боковая, поперечная) сторона протеза оканчивалась примерно на 3,5 см латеральнее по отношению к глубокому паховому кольцу, это было в том месте, где оканчивалось прямая диссекция закрытого пространства. Эта заготовка сеточки требовала подгонки менее, чем в 1 проценте случаев (7). Если сеточка была слишком длиной, то отсекался проксимальный кончик. Если же сеточка была слишком короткой, ее кончик медиально растягивался, чтобы перекрыть лобковый бугорок на 1 см. В этом случае семенной канатик направлялся немного в горизонтальном направлении ко дну пахового канала перед тем, как вывести его через отверстие в сеточке Hertra. Наружный косой апоневроз был всегда закрыт над сеточкой и под семенным канатиком (Рис. 15.6). Утрата косого направления в паховом канале, важное для чистого наложения швов во время операции, не играет никакой роли в практике протезирования. Это закрытие позволяет сформировать тройной слой между глубоким кольцом и лобковым бугорком, область, склонная к рецидивам. Три слоя - это трансверсальная фасция ниже, апоневроз наружной косой мышцы живота выше, а заготовка сеточки в середине (Рис. 15.7).

Результаты 

Всего было выполнено 3 422 герниопластических операции с 1989 по 1997 и 275-с 1997 по 1999. В первой группе сеточка Hertra была использована с трехмерной вставкой или без нее, которая устанавливалась в глубоком кольце всех непрямых паховых грыж. Во второй группе был использован полипропиленовый протез Т4 130 раз в случаях среднего и большого непрямого дефекта. Сужение глубокого кольца было выполнено 45 раз при маленьких непрямых паховых грыжах. Протез Т5 был использован 6 раз в случаях прямых грыж с несостоятельностью задней стенки вместо предбрюшинной сеточки без определенной формы, которая имплантируется при подобных операциях в первой группе. Сеточка Hertra была имплантирована сама при всех других прямых грыжах. О полученных результатах в первой группе было сообщено (7). Результаты по второй группе - похожи. Итоги проведенных 3 697 операций подводятся ниже: 97% пациентов были прооперированы под местным наркозом. В среднем в хирургическом центре пациенты находились 150 минут (2,5 часа). Всем пациентам была дана инструкция проходить ежедневно по 2 мили после операции. Всего 2 995 (80%) операций дали продолжительный эффект, подтвержденных хирургом. Было 4 случая рецидива, с последующим проявлением через 1 год до 10 лет. Наблюдалось 6 устойчивых паховых невралгий, которые успешно были излечены иссечением части нерва; все эти случаи наблюдались у пациентов с использованием мягких сеточек. Два протеза были удалены из-за устойчивого дренирования, причиной чего стало сморщивание мягкой сеточки. Летальных исходов не наблюдалось, другие осложнения были незначительны. Замечен минимальный послеоперационный дискомфорт, особенно у тех пациентов, кто был выписан немедленно после амбулаторной операции.

Заключение

Трехмерные вставки использовались с или без сеточки при оперативном лечении основных паховых грыж. Это было впервые, когда использовалась плоская сеточка в качестве замены трехмерной вставки в полностью бесшовном оперативном лечении. Наложение швов проводилость только шесть раз при прямых грыжах с несостоятельностью задней стенки пахового канала. Важность жескости в заготовке бесшовной сеточки была обсуждена. Результаты подтверждают, что эта техника проста и ей легко обучиться. В сравнении с другими безнатяжными операциями -незначительное число рецидивов и осложнений, так же как и травм тканей. Техника с применением заготовок сеточки сберегает время при проведении операции. Также предупреждает возможное загрязнение, которое может произойти, если форму протезу придавать вручную.

Используемая литература

1. Amid PK. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery Hernia 19871, 15-21.
2. Lichtenstein IL, Schulman AG, Amid PK, et al. The tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989;157:188-193.
3. Petruzelli L, et al. Utilization of a rigid pre-shaped mesh according to the Trabucco technique: an experimental study. In National Congress of SICADS. Ambulatory Surgery in Italy, April 15-18, 1999, Rome: Atti of Congress, 1999 p 47
4. Trabucco 
ЕЕ. The office hernioplasty and the Trabucco repair Ann It Chir 1993; 44:127-149.
5. Trabucco 
ЕЕ. Femoral and pre-peritoneal plugs. In. Bendavid R, ed. Prostheses and abdominal wall hernias. Austin. Landes, 1994 411-412,446-449.
6. Trabucco E, Campanelli GP, et al. Nuove protesi erniarie in polypropylene. Min Chir 1998; 53:337-341.
7. Trabucco 
ЕЕ, Trabucco AF, Rollino R, et al. Ernioplastlca inguinale tension-.free con rete pre-sagomata senza suture secondo Trabucco, vol II. Torino: Chirurgia Minerva Medica, 1998.
8. Trabucco 
ЕЕ, Trabucco AF. Flat plugs and mesh hernioplasty in the inguinal box: description of the surgical technique Hernia 1998; 2:133-138.