ЭКСКЛЮЗИВНЫЙ
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ В РОССИИ
ИТАЛЬЯНСКОЙ ФИРМЫ
HERNIAMESH S.R.L
8 (843) 537-20-49
8 (843) 537-20-59
НАПИШИТЕ НАМ

Внимание: в продаже появилась продукция для эндохирургии

Существует ли увеличенный риск закупорки сосудов семенного протока после имплантации сетки при лечении паховых грыж и как можно решить эту проблему?

Перевод статьи из журнала  Annals of Surgery●Volume 245, Number 1, January 2007Перевод «Эндоскан» март 2007.

 

Существует ли увеличенный риск закупорки сосудов семенного протока после имплантации сетки при лечении паховых грыж и как можно решить эту проблему?

Шин и другие в своем недавнем исследовании, проведенном в различных госпиталях, описали риск повреждения сосудов семенных протоков после герниопластики без натяжения.1 Они наблюдали обструктивную азооспермию у 14 пациентов, которая явилась причиной  бесплодия из-за другой патологии репродуктивных органов противоположной стороны. Авторы относят этот результат за счет интенсивного фибробластического процесса, имеющего место вокруг сетки, закупоривающего и повреждающего сосуды семенного протока.В том же выпуске журнала Annals of Surgery автор Фицгиббонс сделал несколько относящихся к данной проблеме комментариев, с большинством из которых мы согласимся.2 Он предполагает отсутствие связи между фиброзом вокруг сетки и обструкции сосудов, т.к. их прямая связь ни разу не была доказана. Известно, что азооспермия, вызванная обструкцией сосудов семенного протока, также может быть вызвана повреждением во время разделения, пришивания или электрокоагуляции во время операции. Автор не сомневается, что имплантация сетки в лечении паховых грыж является огромным прорывом, значительно снижающим уровень рецидива и, как следствие, уменьшающим риск повреждения семенного канатика во время повторных операций на рецидивирующих грыжах.

В обеих статьях затронута проблема трудностей в четком определении распространенности односторонней окклюзии  семенного протока. В большинстве случаев такое повреждение не дает клинических симптомов и не  снижает способность к деторождению благодаря нормально функционирующему другому яичку, а у многих пациентов детородная функция после операции не проверяется. У пациентов, протестированных в данном исследовании, репродуктивная функция повреждена из-за двусторонней патологии репродуктивной системы, и односторонней окклюзии сосудов семенного протока после операции на грыже. Поэтому вполне возможно, что данные пациенты с выраженными симптомами являются лишь верхушкой айсберга из пациентов с бессимптомно протекающим повреждением сосудов, которое никогда у них не диагностировалось.

Известно, что фибробластический процесс вокруг сетки из полипропилена необходим для фиксации задней стенки, что может принести вред тем органам, которые находятся в непосредственной близости с сеткой, особенно под давлением. Такое врастание вокруг сетки   может повредить нервы в паховой области, кишечник, мочевой пузырь; даже возможна окклюзия уретры после применения повязки из полипропилена в лечении стрессового недержания мочи.3-6 Таким образом, существует причина того, что этот процесс может повлиять на сосуды в паховой области при имплантации сетки после разделения семенного канатика, и этот факт нельзя игнорировать. Однако мы точно не знаем реальный процент осложнений из-за недостаточных клинических наблюдений.

Из-за приведенного выше наблюдения и недостаточной оценки процента осложнений было бы разумно предложить проведение операции, снижающих потенциальный риск окклюзии сосудов семенного протока. Такая операция была бы крайне полезна для пациентов с односторонними грыжами и нарушениями в функции яичек, а также для тех пациентов, кто не хочет подвергать риску свою репродуктивную функцию.

Простым решением данной проблемы может стать отделение семенного канатика от сетки. При бесшовной технике Трабукко без натяжения сетка-заготовка из полипропилена помещается на заднюю стенку пахового канала и косой апоневроз закрывается под семенным канатиком, что отличает данную технику от других техник без натяжения.

Таким образом, сетка из полипропилена помещается плоско между двумя слоями, поперечной фасцией и косым апоневрозом, что ограничивает фибробластическое врастание ткани во внутри-фасциальное пространство, что ведет к образованию однородного шва и предотвращает рецидивы.7,8

При данной технике семенной канатик помещается в подкожную ткань, не в прямом контакте с сеткой, что помогает избежать хронического воспаления ткани. Результаты долгосрочных исследований этой техники хорошо представлены в литературе. Они настолько же хороши, как и результаты других операций без натяжения.7-13 Для тех хирургов, кто предпочитает технику Лихтенштейна, сопоставление косого апоневроза под семенным канатиком, вместо сопоставления над ним, могло бы разрешить проблему возможного осложнения после повреждения сосудов. Для оценки эффективности этой модификации техники Лихтинштейна можно было бы провести исследование, основанное на случайной выборке, но, по нашему мнению, существует достаточно косвенных подтверждений в пользу нашего предположения.

Отверстие для семенного канатика в сетке-заготовке вместо эффекта запорного клапана  сшитых вместе краев сетки также могло бы уменьшить контакт сетки с канатиком без снижения эффективности техники. Эффективность данного подхода была доказана в технике Трабукко и других техниках с применением плоских сеток-заготовок с отверстием для семенного канатика. Предложенные техники соответствуют принципам операции без натяжения и легки в выполнении.

В заключение можно сказать, что, хотя точный процент окклюзии сосудов, являющейся следствием фибробластического воспаления вокруг сетки, еще недостаточно известен, есть твердое предположение, что этот процесс имеет место и нуждается в изучении. Поэтому всем пациентам с измененной репродуктивной функцией, а также всем, кто в этом нуждается, должна быть предложена хирургическая техника, снижающая потенциальный риск, со всеми преимуществами операции на грыже без натяжения.

Пиотр Витковски, доктор наук,

Отделение хирургии

Колумбийского Университета. Нью-Йорк,

Отделение Хирургии

Медицинского университета,

Г.Гданьск, Польша

 

Эрманно Э. Трабукко,

Институт Грыжи Трабукко
Нью-Йорк    

 

REFERENCES

 

  1. Shin D, Lipshultz LI, Goldstein M, et al. Herniorrhaphy with polypropylene mesh causing inguinal vasal    obstruction: a preventable cause of obstructive azoospermia. Ann Surg. 2005;241:553–559.
  2. Fitzgibbons RJ Jr. Can we be sure polypropylene mesh causes infertility? Ann Surg. 2005;241:559–561.
  3. Amid PK. Radiologic images of meshoma: a new phenomenon causing chronic pain after prosthetic repair of abdominal wall hernias. Arch Surg. 2004;139:1297–1298.
  4. Dunn JS Jr, Bent AE, Ellerkman RM, et al. Voiding dysfunction after surgery for stress incontinence: literature review and survey results. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunction. 2004;15:25–31.
  5. Sweat SD, Itano NB, Clemens JQ, et al. Polypropylene mesh tape for stress urinary incontinence: complications of urethral erosion and outlet obstruction. J Urol. 2002;168: 144–146.
  6. Chuback JA, Singh RS, Sills C, et al. Small bowel obstruction resulting from mesh plug migration after open inguinal hernia repair. Surgery. 2000;127:475–476.
  7. Trabucco EE, Trabucco AF. Tension-free, sutureless, preshaped mesh hernioplasty. In: Nyhus, Condon, eds, Hernia, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002:159–164.
  8. Trabucco EE, Trabucco AF. Flat plug and mesh hernioplasty in the ‘inguinal box’: description of the surgical technique Hernia. 1998;2:133–138.

 

  1. Trabucco EE. Sutureless mesh inguinal hernioplasty. In: Bendavid R, ed. Prostheses and Abdominal Wall Hernias. Landes, Austin, 1994, 380–382.
  2. Cucci M, De Carlo A, Di Luzio P, et al. The Trabucco technique in the treatment of inguinal hernias: a six-year experience. Minerva Chir. 2002;57:457–459.
  3. Testini M, Miniello S, Piccinni G, et al. Trabucco versus Rutkow versus Lichtenstein techniques in the treatment of groin hernia: a controlled randomized clinical trial. Minerva Chir. 2002;57:371–376.
  4. Adamonis W, Witkowski P, Smietanski M, et al. Is there a need for a mesh plug in inguinal hernia repair? Randomized, prospective study of the use of Herta 1 mesh compared to PerFix Plug. Hernia. 2006;10:223–228.
  5. Taruffi F, Bernini M, Pantalone D, et al. Tension-free hernioplasty with prosthesis: comparison of 2 techniques. Chir Ital. 2002; 54:819–827.

 

 

09.03.2013