ЭКСКЛЮЗИВНЫЙ
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ В РОССИИ
ИТАЛЬЯНСКОЙ ФИРМЫ
HERNIAMESH S.R.L
8 (843) 537-20-49
8 (843) 537-20-59
НАПИШИТЕ НАМ

Внимание: в продаже появилась продукция для эндохирургии

Результаты изучения применения сетки Mesh 1 в сравнении с сеткой Perfix, основанные на случайной выборке

ЕСТЬ ЛИ НЕОБХОДИМОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА В ЛЕЧЕНИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ? РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ СЕТКИ MESH 1 В СРАВНЕНИИ С СЕТКОЙ PERFIX, ОСНОВАННЫЕ НА СЛУЧАЙНОЙ ВЫБОРКЕ.

 

В.Адамонис, П.Витковски, М.Сметански, Д.Бигда, З.Следзински.

 

Получено: 6 июня 2005, принято: 14 декабря 2005 Перевод «Эндоскан», Амирханова К.М.

Тезисы. Хотя операция по имплантации сетчатой вставки является эффективной, бесшовная имплантация одной плоской сетки могла быть помочь избежать риски возникновения осложнений, связанных с применением сетки-вставки. Методом произвольной выборки были подобраны 100 пациентов с первичными паховыми грыжами, которым были имплантированы сетчатые имплантаты PerFix Plug и Hertra 1. Средняя продолжительность операции была приблизительно одинакова и составила 38 мин для сетки-вставки и 35мин для плоской сетки, соответственно (несущественно, НС). Уровень послеоперационных болевых ощущений и осложнений были приблизительно одинаковы в обеих группах (НС). Уровень рецидива был одинаков – 2 пациента (4%) в каждой группе, все после операций на грыжах большого размера. Уровень ощущения дискомфорта был низок при обоих видах операций. Имплантация плоской сетки Hertra 1 по сравнению с применением PerFix Plug является простым, надежным, одинаково эффективным при операциях на больших и маленьких паховых грыжах, что означает отсутствие необходимости применения сетки-вставки для успешности проведения операций на паховых грыжах.

Ключевые слова: сетка-вставка; паховая грыжа; исследование, основанное на произвольном выборе; бесшовная операция; Трабукко; безнатяжная.

Введение

Эффективность операций на грыжах с применением сеток из полипропилена является приблизительно одинаковой. Однако результаты применения различных техник общими хирургами хуже, чем результаты их применения хирургами-специалистами. Возможным вариантом изменения ситуации является упрощение процедуры хирургического вмешательства настолько, насколько это возможно, тем самым уменьшив возможность человеческой ошибки и сократив время обучения хирурга.

Имплантация сетки PerFix Plug, состоящей из сетки-вставки и плоской сетки-заготовки, считается относительно простой процедурой. Однако она может повлечь за собой такие осложнения, как повреждение кишечника, сосудов или мочевого пузыря, а также послеоперационные ощущения дискомфорта в паху. Это все связано с присутствием или миграцией сетки-вставки после операции. Поэтому встает вопрос о необходимости использования сетки-вставки при операции, а также может ли быть имплантация плоской сетки-заготовки без вставки и без пришивания настолько же эффективной для облегчения техники и избежания риска дальнейших осложнений.   

В предыдущих многочисленных исследованиях с продолжительным послеоперационным контролем уже было показано, что имплантация плоской сетки-заготовки без пришивания, проведенная по технике Трабукко, является эффективной в случае небольших косых, небольших и средних прямых паховых грыж. В данном исследовании мы расширили эти виды грыж до всех первичных паховых грыж. Мы сравнили бесшовную имплантацию сеток Hertra 1 (производства Херниамеш, Турин, Италия) с использованием сеток PerFix Plug (Бард, Санмед, Лодж, Польша) и изучили их эффективность и уровень осложнений.

Методы и материалы

Сто пациентов были направлены в отделение хирургии Медицинского университета г. Гданьск для операции на первичной паховой грыже и были отобраны методом случайной выборки для одной из двух изучаемых техник операции. Все протоколы и документы согласия предварительно были одобрены Комиссией по этике Медицинского университета г. Гданьск. Пациенты со следующими характеристиками не были допущены: возраст до 16 лет, беременность, наличие местной или диффузной инфекции (кожа, легкие, сепсис), рецидивирующие, двусторонние или ущемленные грыжи, или отказ участвовать в исследовании. Пациенты были выбраны произвольно, путем использования закрытых конвертов; конверты были вскрыты только в анестезионном кабинете перед операцией. Группа 1 (Hertra) состояла из 50 пациентов, которым имплантировалась сетка Hertra 1; группа 2 (Plug)  состояла из 50 пациентов, которым имплантировалась сетка PerFix Plug. Каждая операция проводилась либо опытным хирургом, либо его  помощником (resident) под его руководством. Тип и размер грыжи были определены в соответствии с классификацией Гилберта  с дополнениями Руткова [16]. Пациентам было введено местное обезболивающее 1% лидокаина с 0,5% бупивакаина в соотношении 1:1. При необходимости дополнительно вводились 1мг мидозалама и 50 µг фентанила. Некоторые пациенты предпочли спинальную или общую анестезию. Ни в одной из групп не была проведена антибиотическая или антитромботическая профилактика.

Ход операции

Операция с использованием PerFix Plug была проведена по описанному Рутковым методу, с применением нерассасывающегося шовного материала 2-0для закрепления сетки для  закрытия внешнего косого апоневроза [5]. Сетка Hertra имплантировалась по методике Трабукко для небольших и средних грыж [14]. После разделения грыжевой мешок был вправлен в брюшную полость, а края дефекта были сопоставлены непрерывным поверхностным рассасывающимся швом 2-0, наложенным безнатяжно для выравнивания задней стенки пахового канала. Затем плоская сетка-заготовка Hertra 1 была без швов помещена на заднюю стенку, позволяя семенному канатику проходить через отверстие в сетке. Края сетки фиксировались узловым швом таким же образом, как и в имплантации плоской сетки имплантата PerFix Plug. Внешний косой апоневроз был закрыт под семенным канатиком тем же нерассасывающимся шовным материалом. Кожа и  фасция Скарпы сопоставлены вместе рассасывающимся непрерывным швом 4-0. Раны не дренировались. Продолжительность операции фиксировалась для каждой процедуры отдельно. Послеоперационные болевые ощущения контролировались при помощи кетопрофола  (Кетонал – Lek Polska, Пружков, Польша), 50мг внутривенно, по мере необходимости. После операции физическая активность пациентов не была ограничена, кроме пациентов после спинальной анестезии и соблюдающих постельный режим в течение суток. Уровень болевых ощущений оценивался визуальной аналоговой шкалой  на следующее после операции утро. Через две недели пациентам было разрешено вернуться к физическому труду после операции, а к тяжелому физическому труду – спустя еще 2 недели. Последующие врачебные осмотры были через 4 недели после операции (первый визит), и через полгода после операции. Пациентов, не пожелавших возвращаться в клинику, опрашивали по телефону.        

Результаты

Сравнение между группами.

Обе группы были схожи по возрасту, полу, типу и размеру грыжи. Большинству пациентов операция была сделана под местной анестезией – 43 (86%) в группе Hertrа и 42 (84%) в группе PLUG (НС). Спинальная и общая анестезия были сделаны 4 (8%) пациентов и 3 (6%) пациентов во время операции по имплантации Hertra 1 и в 7 (14%) и 1 (2%) случаях во время имплантации вставки, соответственно. (Р>0.05).

Сравнение результатов

Продолжительность имплантации Hertra 1 статистически не отличалась от имплантации PerFix Plug – в среднем 35 минут (от 25 до 80 мин) против 38 мин (от 30 до 75), соответственно (НС). Объем раствора для местной анестезии, использованной во время операции, составил 39±6 и 35±6 мл соответственно. Уровень послеоперационных болевых ощущений  по шкале ВАШ также был схож в обеих группах: 4 (1-9) в группе Hertra и 5 (2-9) в группе Plug (НС). Пациентам в равной степени понадобились нестероидные противовоспалительные препараты (НПП) в течение первой недели после операции в обеих группах: 3 дня (2-10) и 4 дня (2-11) (Р>0.05), и они вернулись к домашним делам: 4 дня (от 3 до 11) и 5 дней (от 3 до 12) соответственно (Р>0.05). Хотя количество послеоперационных осложнений было выше в группе Plug – 8 (16%) против 2 (4%) в группе Hertra (P<0.05), специфические типы осложнений статистически не различались (Р>0.05; Табл.2). Скротальная или раневая гематома имела место в 1 (2%) случае после имплантации Hertra 1 и в 2 (4%) случаях после имплантации PerFix Plug. Скротальный или раневый отек имел место у 1 (2%) пациентов группы Hertra b 3 (6%) пациентов в группе Plug. Один пациент с инфицированной раной после операции по имплантации вставки выздоровел полностью после санации раны и лечение антибиотиками без удаления сетки. После данного вида операции также был один случай глубокого тромбоза вен и задержки мочеиспускания.

В таблице 3 указаны долгосрочные результаты. Так как послеоперационного контроля через 6 месяцев было недостаточно, мы изменили протокол и все пациенты были приглашены на осмотр в один день, приблизительно через 21 месяц (12-33) после операции. Осмотр прошли 29 (58%) пациентов из группы Hertra и 28 (56%) пациентов из группы Plug (НС). Не согласившиеся пациенты опрашивались по телефону. В обеих группах не удалось пронаблюдать по 2 пациента; процент проконтролированных пациентов составил  96%.

На послеоперационном обследовании были обнаружены по 2 (4%) случая рецидива в каждой группе. В группе Hertra рецидивы появились после операции на большой прямой грыже через 3 недели и на  косой грыже спустя 4 месяца. Рецидивы имели место рядом с лонным бугром и вылечились путем имплантации PerFix Plug. В группе Plug был 1 случай рецидива спустя 1 год после оперирования большой прямой грыжи, также в зоне лонного бугра, который был вылечен путем имплантации другой сетки-вставки; еще один рецидив имел место на второй день после операции во время обследования большой раневой гематомы у пациента с коагулопатией. Вставка была удалена, взамен имплантирована сетка Hertra 1.

6 процентов пациентов имели неострые болезненные ощущения в паху, что сдерживало их физическую активность. Большинство пациентов в обеих группах были удовлетворены или очень удовлетворены результатами операции. Результат операции был оценен как очень хороший 29 (58%) пациентами против 22 (44%) пациентов после имплантации Hertra 1 и Plug, соответственно; как хороший 16 (32%) пациентами против 20 (40%) пациентов, как неплохой 2 (4%) пациентами против 4 (8%) пациентов, и плохим 1 (2%) пациентом против 2 (4%) пациента в группах соответственно .

Обсуждение              

Операция с применением сетки PerFix Plug стала очень популярна из-за той простоты и легкости, с которой можно научиться ее имплантировать.  Она является оптимальной операцией при лечении бедренных и рецидивирующих грыж, где сетка-вставка естественным образом заполняет возникшее ранее цилиндрическое пространство. Для своего исследования мы выбрали группу пациентов с первичными паховыми грыжами, где риск осложнений, связанных с имплантацией вставки, увеличивался из-за плоской формы дефекта фасции  и отсутствия объемного пространства . Хотя специалисты, применяющие вставку, обычно не видят осложнений, они появляются у пациентов, прооперированных в отделениях общей хирургии. Одной из причин осложнений могут быть технические ошибки, такие как неверное фиксирование вставки.  Рутков описывает удаление внутренних лепестков сетки в 90% случаев, предлагая индивидуальный подход, основанный на личном опыте хирурга. Милликан рекомендует подшивание внутренних лепестков к сетке, чтобы сделать зонтик более плоским в предбрюшином пространстве, что должно уменьшить риск осложнений. По этим же причинам Трабукко отказался от объемной вставки и заменил ее плоскими сетками-заготовками Т4 или Т5 (производства Херниамеш, Турин, Италия), расположенных в предбрюшинном пространстве, как дополнение к плоской сетке. Позднее он обнаружил, что в случаях небольших косых и средних прямых грыж нет необходимости в предбрюшинной сетке. Основываясь на этих данных, мы предположили, что отсутствие применения сетки-вставки и безнатяжное оперирование паховых грыж с применением сетки Hertra 1, имплантированной по методике Трабукко, может быть не только безопасно, но и эффективно в лечении всех первичных грыж.

По продолжительности имплантации Hertra 1 не отличалась от имплантации PerFix Plug. Размещение сетки является простым и быстрым в обеих процедурах в отношении выделения грыжевого мешка, что обычно занимает больше времени и технически является более сложным. Поэтому выделение грыжевого мешка как часть обеих операций значительно влияет на общую продолжительность операции в обеих группах. Несмотря на это, операция по имплантации Hertra 1 технически более проста, т.к. при ней удается избежать имплантации сетки-вставки и ее фиксации. Этому виду операции легко обучить и научиться даже начинающим хирургам, если они хорошо знакомы со строением пахового канала. Эти операции нии,, если они ься, т.к. и научиться, т.к.ительность обеих процедур.выполняются под местной анестезией, что было сделано в обеих группах.

Послеоперационные болезненные ощущения зависят от многих факторов: применения анальгетиков, возраста пациента, его активности после операции, хирургической техники.

Этапы  операции были одинаковы в обеих группах. В нашем исследовании, как и в большинстве других, уровень послеоперационных болевых ощущений был одинаков после применения разных методик. Хотя количество ранних осложнений было выше после операции с применением PerFix Plug, количество специфических осложнений было одинаковым. Несмотря на то, что у одного пациента из группы Plug развились задержка мочеиспускания и тромбоз глубоких вен, паховая сонография (УЗИ) не показала миграцию сетки или компрессию вен. Эти совая сонография не показала миграцию сетки или компрессию вен.еним других, уровень послеоперационных болевых ощущений был од осложнения могли быть вызваны спинальной анестезией и послеоперационным постельным режимом в течение 24 часов.     

 

 

09.03.2013