ЭКСКЛЮЗИВНЫЙ
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ В РОССИИ
ИТАЛЬЯНСКОЙ ФИРМЫ
HERNIAMESH S.R.L
8 (843) 537-20-49
8 (843) 537-20-59
НАПИШИТЕ НАМ

Внимание: в продаже появилась продукция для эндохирургии

Частично рассасывающиеся безнатяжные сетки (Т-Слинг) в малоинвазивном лечении дефектов пубоцервикальной фасции

Перевод «Эндоскан» Амирханова К.М.  

 Результаты трехлетнего послеоперационного наблюдения.

Трансобтураторные частично рассасывающиеся безнатяжные сетки (Уромеш 2) в лечении через вагинальный доступ пролабирования передней стенки влагалища и стрессового недержания мочи 2-го типа. Среднесрочное наблюдение.

Е. Астони, А. Гуарнери, Ф. Коломбо, Ф. Дель’Аглио, Дж. Карталас Гоумас,

Ал Романо, А.  Кацанига, Г. Грассо, К. Гуеррер, А. Кересоли.

Кафедра Урологии Миланского Университета, Италия.

 

Цели исследования.

Безнатяжные ленточные вагинальные и пубовагинальные сетки-повязки позволяют применить безнатяжный ленточно-вагинальный механизм либо подшивание  шейки мочевого пузыря, но данные сетки в лечении пролабирования передней стенки влагалища и гипермобильности уретры оказывают влияние на шейку мочевого пузыря и уретру.

После простой кольпорафии передней стенки количество рецидивов недержания, как отмечается в литературе, варьирует от 10% до 60%. Имплантация синтетической безнатяжной сетки  через вагинальный доступ под мочеиспускательным каналом является превосходным способом хирургического лечения как небольших, так и крупных выбуханий передней стенки влагалища . Сетки-вставки также могут применяться в хирургическом лечении рецидивирующего стрессового недержания мочи с лучшими результатами, чем при операции по технике Берча , но долгосрочная переносимость синтетических сеток все еще изучается. Сморщивание сетки, вызывающее обструкцию уретры с вновь возникающими симптомами нестабильности мочевого пузыря, эрозии и выбухания, являются самыми частыми осложнениями при долгосрочном послеоперационном  наблюдении.            

Эффективность и переносимость новой полипропиленовой, частично рассасывающейся безнатяжной сетки-повязки (Т-Слинг), имплантируемой через пубовагинальный или трансобтураторный доступ, в  лечении грыжи мочевого пузыря и стрессового недержания мочи по 2-му типу исследовалось в течение трех лет.

 

Методы и материалы.

Все диагнозы, методы, определения и приспособления соответствуют стандартам International Continence Society . Пролабирование передней стенки влагалища по классификации Баден Уолкера было обнаружено перед операцией у всех 22 пациентов, не оперированных по поводу недержания мочи до этого. У 3 пациентов была прооперирована передняя стенка влагалища. 4 пациента перенесли  субтотальную гистерэктомию. Всем пациентам были предложены анкета, заполнение 24-часового «дневника мочеиспускания», контроль остаточных объемов мочи, повторяющийся анализ мочи (кроме 1 пациента), предоперационное многоканальное исследование уродинамики и цистография. Послеоперационное обследование проводились через 1 неделю, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, и ежегодно. Излечение определялось как субъективным впечатлением пациента, так и объективной оценкой. Неудачный результат определялся как неудовлетворенностью самого пациента, так и плохими объективными данными. Улучшение определялось недостижением  полного излечения (23).

Сетка Т-Слинг TS05 производства компании Херниамеш – сетка, состоящая из 2-х материалов. 2 боковые части сетки состоят из монофиламент-полипропилена, а центральная рассасывающаяся 1-сантиметровая часть – из полидиоксанона. Этого достаточно, чтобы покрыть зону контроля функции мочеиспускания в проксимальной и средней частях уретры (18). Центральная часть сетки Уромеш 2 имеет форму, способную покрыть все пространство от проксимальной части уретры, шейки мочевого пузыря и  части мочевого пузыря.

 После операции на передней стенке Т-повязка вводилась через пубовагинальный или трансобтураторный доступ и выравнивалась под проксимальной частью уретры (17) и шейкой мочевого пузыря, чтобы сетка лежала плоско на каждой стороне от одной сухожильной дуги до другой, под поврежденной связкой (urethropelvic)  и пубоцервикальной фасцией. До и после операции пациенты прошли ЯМР исследование для выявления потенциально опасного фиброза рядом с уретрой, шейкой мочевого пузыря и самой сеткой. Все пациенты были прооперированы под спинальной анестезией и получали профилактически гепарин подкожно и внутривенно антибиотики, непосредственно перед вмешательством.

Во время операции пациент лежит на спине, как при литотомии, с зеркалом во влагалище. Сначала проводят гидропрепарование передней стенки влагалища при помощи введения раствора лидокаина с вазоконстриктором, затем слизистая влагалища надрезается продольно на уровне шейки мочевого пузыря. Проводится острое разделение  под слизистой влагалища, по направлению к ипсилатеральному плечу пациента, открывая внутреннюю поверхность уретры и боковые стенки таза. Тупое разделение пальцем продолжает образованную полость, вверх к сухожильным дугам. Сначала оперируется сопутствующая грыжа мочевого пузыря двумя или тремя слоями пликации пузыря, чтобы сетка лежала плоско под проксимальной  частью уретры, шейкой мочевого пузыря и самим пузырем.

В целом, сетки были имплантированы 4 пациентам через пубовагинальный доступ по Стэми (36) и 14 пациентам через трансобтураторный доступ по Делорме (11, 33), при этом центральная часть должна быть в прямом контакте с проксимальной частью уретры, шейкой мочевого пузыря и задней стенкой мочевого пузыря. После пубовагинального доступа у каждого пациента была проведена цистоскопия для уверенности в том, что уретра, мочевой пузырь и мочеточники не пострадали во время операции. При трансобтураторном доступе цистоскопия заменялась внутривенным введением 40мг индигокармина после парауретральной  трансобтураторной туннелизации модифицированной иглой Эммет. Для определения правильности распределения давления сетки проводился кашлевый тест Вальсава при наполнении мочевого пузыря в 300 мл, пока пациент находился под спинальной анестезией.

Это дало возможность оценить минимальное давление для поддержания функции мочевого пузыря при отсутствии обструкции внутреннего отверстия мочевого пузыря. Надлобковый катетер во время операции не вводился.

На 48 часов во влагалище помещался лекарствосодержащий тампон, катетер Фолей (16 Ch) оставался до трех дней после операции. Перед удалением катетера пациентам рекомендовалось не напрягаться во время мочеиспускания для избежания «спадения» уретры, с прерыванием потока мочи. На четвертый день пациенты отпускались домой, после того как тест  на остаточный объем мочи не показал задержки.

 

Результаты.

22 пациента с пролабированием передней стенки влагалища 2 и 3 степени по классификации Баден Уолкера были прооперированы через вагинальный доступ, также у них была прооперирована грыжа мочевого пузыря. Им были имплантированы новые полипропиленовые, частично рассасывающиеся безнатяжные сетки, вводимые под проксимальную часть уретры и шейку мочевого пузыря через трансобтураторный и пубовагинальный доступы. До операции у 18 (81,8%) пациентов было найдено: у 7 (31,8%) пациентов и 11 (50%) переднее и среднее пролабирование со стрессовым недержанием мочи с уретральной гипермобильностью групп 2а и 2б, что соответственно было подтверждено объективным осмотром и уродинамикой (по тесту Qtip более 40 град., по тесту Мc Guire положительно при 400мл).

У 3 (13,6%) пациентов без отмеченного до операции недержания мочи отрицательные результаты тестов Qtip и Mc Guire показали 3 степень среднего и заднего пролабирования передней стенки мочевого пузыря, симптоматичные для синдрома нижних мочевых путей. У двоих из них во время операции обнаружен 2-й тип скрытого стрессового недержания мочи после операции на грыже мочевого пузыря с внешней кольпорафией, они были удачно прооперированы с применением  частично рассасывающейся безнатяжной сетки. 

У 1 пациента был обнаружен 3-й тип внешнего пролабирования как следствие инфекций мочевых путей, с частичной задержкой мочеиспускания.

Среднее предоперационное давление замыкания уретры было > 35 см водяного столба. Общее время операции составило около 20 минут на каждого пациента при трансобтураторном доступе и 40 минут при пубовагинальном. Это время без вмешательства на грыже мочевого пузыря. Осложнения были поделены на околооперационные, ранние и поздние послеоперационные. После обоих типов операций не было отмечено серьезных осложнений. Задержка мочеиспускания была отмечена у одного пациента после пубовагинальной имплантации. Среднее время, проведенное в больнице, - 4 дня.

Излечение было у 21 (95,5%) пациента, улучшение у 1 (4,5%) человека. Одного пациента лечили консервативно надлобковым катетером, он поправился через 60 дней, когда центральная рассасывающаяся часть сетки под уретрой рассосалась. Всем пациентам было рекомендовано не напрягаться во время мочеиспускания из-за скачкообразного гидростатического давления  органов брюшной полости на неподвижный, неэластичный материал, что заставляет уретру спадаться.

Всем пациентам делали анализ объема остаточной мочи после мочеиспускания, их записей-дневников, а также объективный анализ через 7 дней и 1 месяц после операции. Проведенный анализ скорости потока мочи показал: 22мл/сек (± 8мл/сек) до операции, после – 12мл (±2 мл/сек), (р<0,05).

Не было отмечено эрозии уретры, вновь появившейся нестабильности или симптомов обструкции мочеиспускания. За период от 6 до 36, в среднем 23,2 месяца не отмечено случаев рецидива грыжи мочевого пузыря или стрессового недержания мочи. Во время кашлевого теста Вальсава не было признаков гипермобильности или загибов уретры. ЯМР исследование спустя 90 дней после операции не показало фиброзов. Спустя 7 дней ни один пациент не жаловался на боль.

 

Обсуждение.

Полипропилен за время исследования показал превосходные результаты, обеспечивая надежный каркас для врастания коллагена, являясь барьером для инфекции (36). Его надежность дает возможность применять его в лечении стрессового недержания мочи (19).

Синтетический материал обеспечивает неантигенный каркас, постепенно  обрастающий волокнами, превращающийся в стабильную апоневротическую структуру (8). К сожалению, через год синтетическая сетка сморщивается на 20-30% (3,16), вызывая давление на уретру и прилежащие органы, вызывая задержку мочеиспускания (25,26) и эрозию уретры (28), что приводит к повторной операции (35). Сморщивание также характерно для сеток из пролена и плоских сеток из полипропилена (17), при недостаточности сопоставляющих исследований (16,34), существуют факты их негативного влияния (24). Эти серьезные осложнения говорят о нежелательности применения синтетических сеток на таких органах, как мочевой пузырь и уретра (36).

Также существует доказательство связи между послеоперационными осложнениями и формой сетки (29), связи меду неполадками мочеиспускания после имплантации и расстоянием между сеткой и шейкой мочевого пузыря (13). Использование рассасывающегося полидиоксанона в центральной части сетки позволяет провести имплантацию полипропиленовой части не на уретре и шейке мочевого пузыря, а безнатяжно, сохраняя кровоснабжение, слизистый слой и предотвращая обструкцию (20). Когда полипропиленовые части имплантируются, возникает фибробластная реакция, что удерживает сетку на месте (36). После рассасывания центральной части сетки две нерассасывающиеся части образуют действительно безнатяжную повязку под мочевыми путями, вдали от прямого контакта с уретрой и мочевым пузырем. При расположении от одной сухожильной дуги к другой две части из полипропилена путем возникающей фибробластной реакции перестраивают первичный дефект пубоцервикальной  фасции. Скачкообразное гидростатическое давление брюшинно-тазовых органов на неподвижный, неэластичный материал заставляет уретру спадаться, когда Т-повязка применяется для предотвращения послеоперационного стрессового недержания мочи и рецидив грыжи мочевого пузыря. ЯМР исследование через три месяца наблюдения показало отсутствие рубцов  околоуретральной ткани, шейки пузыря и тканей вокруг сетки.

 

Заключение.

В данном исследовании применения вагинальных сеток Уромеш 2, сеток с центральной рассасывающейся частью, была доказана эффективность этой, альтернативной открытой методике оперирования, технике лечения грыжи мочевого пузыря с уретральной гипермобильностью, т.к. применение Т-повязки TS05 оказалось эффективным методом лечения стрессового недержания мочи 2 типа. Сопутствующее объективное и субъективное стрессовое недержание мочи успешно излечивалось общепринятыми методами (22,32). Имплантация Т-повязки через трансобтураторный доступ не вызвала никаких послеоперационных осложнений. Ранние послеоперационные осложнения были в одном случае, после операции через пубовагинальный доступ, где задержка мочеиспускания вылечена консервативным способом. Не были отмечены поздние послеоперационные осложнения, такие как нестабильность или анатомические дефекты, описанные после операций по методу Берча (22). Окончательно установившееся мочеиспускание сопровождается  уменьшением симптомов дисфункции мочеиспускания (12). Поэтому мы считаем, что центральная рассасывающаяся часть из полидиоксанона предотвратила обструкцию, что предотвратило симптомы нестабильности и эрозию. Ее боковые нерассасывающиеся части из полипропилена предотвратили рецидив анатомического дефекта и стрессовое недержание мочи. Долгосрочное послеоперационное наблюдение необходимо из-за понижающегося со временем показателя эффективности лечения (2,27). В данном трехлетнем наблюдении не было отмечено рецидивов пролабирования, недержания мочи, нестабильности или эрозии, в то время как 30% больных, оперированных по методике кольпоуретропексии Берча, имеют рецидив стрессового недержания мочи (3,5). Т-повязка, имплантированная через пубовагинальный или трансобтураторный доступ, является легко применимым малоинвазивным имплантатом, применение которого обеспечивает краткое пребывание в больнице и является технически простым, эффективным, минимально болезненным, как при краткосрочном, так и при среднедлительном наблюдении.                

 

 Список литературы.

 

  1.    Abrams P, Blavais JG, Stanton SL, Andersen JT, Fowler CJ, Gerstenberg T, et al. Sixth report on the standardization of terminology of lower urinary tract function. Procedures related to neurophysiological investigations: electromyogrphy, nerve conduction studies, reflex latencies, evoked potentials and sensory testing. The Imternational Continence Society Committee on Standardization of Terminology, New York, May 1985. Scand J Urol Nephrol 1986; 20:161-4
  1. Alcalay M, Monga A, Stanton SL. Burch colposuspension: a 10-20 year follow up (published erratum appears in Br J Obstet Gynaecol 1996; 103:290). Br J Obstet Gynaecol 1995; 102:740-5.
  1. Amid PK. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery.Hernia. 1997;1:15-21
  1. Atherthon MJ, Stanton SL: TVT and colposuspension: comparisons and contrasts of possible mechanisms. Neurourol Urodyn, suppl 19:396, 2000
  1. FA Amaye-Obu, HP Drutz: Surgical management of recurrent stress urinary incontinence: A 12-year experience. Am J Obstet Gynecol. 1999 Dec; 181 (6): 1296-307; discussion 1307-9
  1. Bader G, Fauconnier A, Roger N, Heitz D, Ville Y. Cystocele repair by vaginal approach with a tension-free transversal polypropylene mesh. Technique and results. Gynecol Obstet Fertil. 2004 Apr; 32(4):280-4
  1. Bergman A, Ballard CA, Koonings PP. Comparison of three different surgical procedures for genuine stress incontinence: prospective randomized study. Am J Obstet Gynecol 1989; 160:1102-6
  1. Berliner DS. Biomaterials in hernia repair. In:Nyhus LM, Condon RE, eds Hernia, 3rd Ed Philadelphia: JB Lipcott Co.; 1989-543
  1. Chaikin DC, Rosenthal J, Blavais JG. Pubovaginal facial sling for all types of stress incontinence: long term analysys. J Urol 1998; 160:1312-1316
  1. Costa P, Grise P, Droupy S, Monneins F, Assenmacher C, Ballanger P, Hermieu JF, Delmas V, Boccon-Gibod L, Ortuno C Surgical treatment of female stress urinary incontinence with a trans-obturator-tape (TOT) Uratape:short term results of a prospective multicentric study. Eur.Urol.2004 Jul; 46(1):102-6; discussion 106-7
  1. Delorme E, Droupy S, de Tayrac R, Delmas V Transobturator tape (Uratape): a new minimally-invasive procedure to treat female urnary incontinence. Eur.Urol. 2004 Feb;45(2):203-7
  1. Dietz HP, Ellis G, Wilson PD, Herbison P Voiding function after tension-free vaginal tape: a longitudinal study. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2004 Apr; 44(2):152-5
  1. Ducarme G, Menard Y, Youinou Y, Staerman F Value of endovaginal ultrasound to explain voiding disorders after TVT (tension-free Vaginal Tape).Prog.Urol. 2003 Dec; 13(6):1354-7
  1. Falconer C, Soderberg M, Blomgren B, Ulmsten U. Inluence of different sling materials on connective tissue metabolism in stress urinary incontinent women. Int. Urogynecol. J Pelvic Floor Dysfunction. 2001; 12 Suppl 2:S19-23
  1. Holschneider CH, Solh S, Lebherz TB, Montz FJ. The modified Prreyra procedure in recurrent stress incontinence: a 15-year review. Obstet.Gynecol 1994; 83:573-8
  1. Klinge U, Klosterhalfen B, Muller M, et al. Shrinking of polypropylene mesh in vivo: an experimental study in dogs. Eur J Surg.1998; 164:965-969
  1. Klutke JJ, Klutke CG, Bergman J et al: Urodynamic changes in voiding after anti-incontinence surgery: an insight into the mechanism of cure.Urology, 54:1003,1999
  1. Kuo HC Anatomical and functional results of pubovaginal sling procedure using polypropylene mesh for the treatment of stress urinary incontinence. J.Urology. 2001; 166:152-157
  1. Kuo HC The surical results of the pubovaginal sling procedure using polypropylene mesh for stress urinary incontinence. BJU Int.2001 Dec; 88(9):884-8
  1. Kuuva N, Nilsson C-G. A nationwide analysis of complications associated with the tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Neurourol Urodyn 2000; 19:394
  1. Jeffry L, Deval B, Birsan A, Soriano D, Darai E, Service de Gynecologie, Hospital Hotel-Dieu de Paris, Assistance Publique des Hopitaux de Paris, Paris, France Urology, 58:702-706,2001
  1. Langer R, Lipshitz Y, Halperin R, Pansky M, Bukovsky I and Sherman D, Assaf Harofe Medical Center, Zerfin, Isarael. Int Urogynecol J, 12:323-327,2001
  1. Leach GE, Dmochowski RR, Appell RA, et al. Female stress urinary incontinence clinical guidelines panel summary report on surgical management of female stress incontinence. J Urology. 1997;158:875-880
  1. Lo TS, Horn SG, Liang CC, Lee SJ, Soong YK Ultrasound assessment of mid-urethra tape at three-year follow up after tension-free vaginal tape procedure. Urology. 2004 Apr; 63(4):671-5
  1. McGuire EJ, O’Connell HE. Pubovaginal slings. In:Walsh PC, Retik AB, Vaugha ED, eds. Campbell’s Urology. 7th Ed Philadelphia: WB Saunders; 1998:1106
  1. McGuire EJ,Lytton B: Pubovaginal sling procedure for stress incontinence. J Urol, 119:82,1978
  1. Monga A, Stanton S. Management of failed continence surgery in urogynecology. In:Smith AR, editor. The investigation and management of urinary incontinence in women. London: RCOG Press; 1996.p103-104.
  1. Morgan JE, Farrow GA, Stewart FE. The Marlex sling operation for the treatment of recurrent stress urinary incontinence: A 16-year review. Am J Obst Gyn.1985;15:151(2):224-6
  1. Pandit AS, Henry JA. Design of surgical meshes – an engineering perspective. Technol.Health Care. 2004;12(1):51-65.
  1. Rafii A, Paoletti X, Haab F, Levardon M, Deval B Tension-free vaginal tape and associated procedures: a case control study. Eur Urol. 2004 Mar;45(3):356-61
  1. Richardson DA, Ostergard DR. Anterior vaginal repair versus retropubic urethropexy: a review of the litterature. In:Ostergard DR, editor. Gynecological urology and urodynamics, theory and practice.2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 1985.p.469-77
  1. LV Rodriguez, S Raz: Prospective analysis of patients treated with a distal urethral polypropylene sling for symptoms of stress urinary incontinence: surgical outcome and satisfaction determined by patient driven questionnaires. J Urol. 2003 Sep; 170(3):857-63; discussion 863.
  1. F Sergent, L Marpeau: Prosthetic restoration of the pelvic diaphragm in genital urinary prolapse surgery: transobturator and infracoccygeal hammock technique. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2003 Apr; 32(2):120-6
  1. Schumpelick V, Arlt G,Schlachetzki A, et al. Chronic inguinal pain after transperitoneal mesh implantation. Case Report of net shrinkage.Chirur.1997; 68:1297-300
  1. Sweat SD, Itano NB, Clemens JQ, et al. Polypropylene mesh tape for stress urinary incontinenca: complications of urethral erosion and outlet obstrction. Urology.2002; 168:144-146
  1. A F Trabucco, J Blitstein, R Chang: A novel composite sling for the treatment of stress urinary incontinence. J Pelvic Med Surgery Vol 10(2):63-70, 2004

 

09.03.2013